近期本人在临床中接诊了两位以急性ST段抬高型心肌梗死为临床表现，冠脉造影提示冠脉瘤样扩张伴血栓形成的病例，由于两位患者急诊介入过程中采用球囊扩张、血栓抽吸后均未恢复TIMI3级血流，故均未进行支架植入等进一步介入措施，而是予术后抗板联合口服抗凝的方式强化抗栓、他汀稳定斑块等治疗。借此机会，我们通过一篇2018年发表在JACC Cardiovascular Intervention上的一篇概述，来学习一下冠状动脉瘤。
定义：冠状动脉节段的局灶性扩张至少是相邻正常节段的1.5倍被称为冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA），而术语冠状动脉扩张（coronary artery aneurysm，CAE）被用来定义类似但更弥漫性的病变，如果横向直径超过纵向直径，则将CAAs 分为囊状动脉瘤，在相反的情况下分为梭状动脉瘤。根据形态学或血管内成像因素对CAA和CAE进行了亚分类（表1，图1）。
流行病学及病生理学：根据现有数据报道，CAA的发生率约0.3%-5%，男性多于女性，近端血管床多于远端，RCA最易受影响（40%）、其次是LAD（32%），左主干受累最少（3.5%），但囊状动脉瘤在LAD更常见。多种机制参与CAA、CAE的发生，包括个体遗传易感性、动脉粥样硬化因素、血管炎/结缔组织病（免疫/炎症因素）、冠脉内操作（直接血管壁损伤）、感染、搭桥术后等。其中，动脉粥样硬化性和结缔组织相关的通常影响1条以上动脉，先天性和医源性则通常局限于单条血管。
表1：冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的分类
图1：冠状动脉瘤形态学分类和临床表现
临床表现及评估：大多数CAAs临床无症状，在冠脉造影或计算机断层扫描中偶然发现。但严重的CAAs可以出现以下几种临床表现：1) 伴随存在阻塞性动脉粥样硬化疾病可导致心绞痛或急性冠状动脉综合征；2)大动脉瘤腔内局部血栓形成可导致远端栓塞和心肌梗死（图1）；3）部分CAAs的大量扩大可导致邻近结构受压；4)动脉瘤破裂虽然罕见，但可导致急性心脏压塞；5)即使在没有明显的冠状动脉狭窄的情况下，由微血管功能障碍引起的心肌缺血。
冠状动脉造影仍然是评估扩张性或动脉瘤性冠状动脉最常用的成像方式。然而，延迟的冠状动脉造影剂填充、节段回流和扩张的冠状动脉段造影剂停滞往往会阻碍血管造影时的最佳成像。血管内超声（IVUS）可以更好的描述血管壁结构，并有助于区分真正的动脉瘤、假性动脉瘤和由于斑块破裂或邻近狭窄而出现动脉瘤外观的节段，同时有利于指导PCI策略及指导选择适当的支架尺寸。光学相干断层扫描（OCT）在评估CAA时的使用受到红外光扫描直径较小的限制。冠状动脉计算机断层扫描在评估这些患者中越来越受欢迎，因为它比有创血管造影术更能准确地评估动脉瘤的大小和血栓和钙化的程度，对于巨大CAA患者和大隐静脉桥血管瘤（SVGA）患者特别有用，避免了血管造影的缺陷，并提供了对这些动脉瘤的机械并发症的精确评估。
管理策略：CAA患者的管理有几个重要的挑战：冠状动脉瘤的自然史在很大程度上是未知的。因此，在没有伴随的冠状动脉狭窄或闭塞的情况下，偶然发现的CAA或冠状动脉扩张的最佳治疗方法是不确定的。此外，对于出现心绞痛或急性心肌梗死的患者，如果需要进行干预，经皮和手术血管重建术都存在技术挑战。此外 ，在有症状和无症状的CAA患者中，由于缺乏随机试验或大规模数据，我们面临着巨大的知识差距。目前的大多数建议都是基于小病例系列，或病例报告。认识到这些局限性，治疗策略应根据CAA的位置和形态、患者的特征和临床表现进行个体化。
1.药物治疗：大部分CAAs的发病机制与动脉粥样硬化相关，因此强化血压、血脂、血糖管理及戒烟、减重等生活方式改善依然是最重要的。由于很多冠状动脉瘤患者存在冠脉内慢血流、湍流的状态，因此，抗血小板或治疗性抗凝一直存在争议，但由于尚无大数据临床研究支撑，目前孰优孰劣，尚无定论。有限的证据表明，抗凝可以减少川崎病患者的血栓事件，因此，目前的指南推荐仅在选定的较大的CAA或快速扩张的川崎病患者中进行长期抗凝。需要注意是的是，硝酸酯类血管扩张剂已被证明可能会加重孤立的大CAA或CAE患者的心肌缺血，应避免使用。
2.介入治疗：在急性心肌梗死的情况下，动脉瘤/扩张性罪犯血管的PCI与较低的手术成功率和较高的无再流和远端栓塞的发生率相关。动脉瘤性/扩张性血管PCI术后STEMI存活的患者死亡率更高，在中期随访中，明确的支架血栓形成、靶血管重建术和心肌梗死的发生率更高。因此，对于在由CAA罪犯引起的急性冠脉综合征患者中，重点是恢复血流。由于通常伴有较高的血栓负荷，PCI过程中需要血栓抽吸、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂辅助。具体的介入建议，包括：1)不累及主要侧支的囊状动脉瘤和小假性动脉瘤可采用覆膜支架；2)累及主要侧支的囊状或梭状动脉瘤可采用球囊或支架辅助线圈栓塞，或手术治疗；3)累及左主冠状动脉的CAA、多发或巨大（>20 mm，或>4倍参考血管直径）CAAs、SVGAs，手术切除被认为是一线治疗；4)对于巨大或快速扩张的SVGAs或引起症状性外压迫的患者，使用Amplatzer封堵器或线圈栓塞进行经皮封堵，无论是否对移植血管进行PCI，都是手术的可行替代方案。（见图6）
3. 手术治疗：CAA的手术治疗可能包括动脉瘤结扎、切除或袋型缝合，最常见的手术方法是打开CAA，缝合其传入和传出血管，必要时进行旁路移植。这些手术目前都见于一些病例报告中，具体成功率尚不明确。
心语点评：
关于冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，对于心内科介入大夫是个既熟悉又陌生的领域，一方面，临床中这类情况并不少见，甚至很多患者可以直接表现为急性心肌梗死、冠脉内血栓形成等严重临床情况；另一方面，关于它的详细的发病机制、最好的药物和介入治疗策略，目前依然处于一个未知、探索的阶段。到底是抗血小板治疗即可，还是长期抗凝更优？如果需要介入治疗，是药物洗脱支架、覆膜支架还是药物球囊？都是我们需要进一步的借助更多的临床病例、临床研究、临床经验去探明的答案。未来，我们需要更多借助IVUS影像学指导的病例，指导我们更清晰的了解病变特点、优化介入策略。也期待能开展更多的随机对照研究，来帮助我们明确最优的药物和介入治疗策略。
参考文献：
Kawsara A, Núñez Gil IJ, Alqahtani F, Moreland J, Rihal CS, Alkhouli M. Management of Coronary Artery Aneurysms. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(13):1211-1223.
编辑：刘耀琨
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