腹水是肝硬化常见的并发症之一,如果肝硬化出现了腹水,说明肝功能进入了失代偿期。肝硬化腹水给患者带来了很大的痛苦,严重影响着患者的生活、工作等。单志华老师认为,肝硬化腹水的治疗应当紧紧抓住气、血、水三个字,并灵活有效地寓扶正于其中,由此总结了四大治法——
一、理气消胀,注重升降之轮:
一般而言,肝硬化腹水出现的腹部胀满,处方多配用理气消胀之品,此类药能健脾畅中,疏利气机以化湿行水,并可加强逐水、破瘀药的功效。
然需要指出的是,肝腹水患者的腹胀,因肝血瘀滞者居多,属瘀血基础上的气滞,与一般的胃肠胀气不同,表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满,不因饥饱而增减,腹胀朝轻暮重,夜晚尤甚,严重者可见呼吸困难。
这种肝性腹胀用一般行气破气类药,如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等,则难以取效或收效甚微。
个人临床体会,若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。本着这一思路,我多在辨证基础上:例如:
1、虚证多用当归芍药散;
2、实证多用下瘀血汤加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气。
偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升;
右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降,取得一定收效。
二、化瘀消癥,勿忘升降之枢:临床上,肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见,若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品,必实邪未去而正气多已不支,犯虚虚实实之戒,结果是胃气伤败,甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血。
鉴于此,近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出:“欲治肝者,原当升脾降胃。”实践证明,对晚期肝腹水邪盛正衰的病人,调和脾胃升降是十分重要的治疗环节,它决定本病的预后与转归。
因此,我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方,辅以当归补血汤补气生血,同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶,运脾助其升;枳实、炒谷芽,和胃助其降,多有效验。
三、攻逐腹水,尤需内外合治:肝硬化腹水属肝病晚期,肝、脾、肾三脏功能严重失调,气、血、水壅结腹中,甚至水邪侮土凌心,病情危重。
此时治疗十分棘手,倘若攻逐腹水,人已不堪一击而危殆立至;若消极扶正,置水邪于不顾,病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。如何最大限度地保存一线生机,并通过药物的作用,最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪,我认为必须灵活变化给药途径,内外合治,或可挽救性命于万一。
内服汤药当严格遵循辨证论治精神,以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验,仲景苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等),辨证加减化裁,疗效稳健。
事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。
敷肚脐疗法简称“脐疗”,是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴,属任脉,任主一身之阴,为阴脉之海。神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。药物敷脐后,即通过经脉的循行直达病所,迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。
临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方,尿短少有寒象者加肉桂,便秘有热象者加生大黄,上药根据病情按一定比例配制后研细末,黄酒调成糊状(酒行药势之故),填满肚脐并纱布遮盖,胶布固定,每日一次,每次12小时,晚间休息,10天一疗程。
四、调补肝肾,发挥奇经之长:奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用。
肝腹水晚期,中土大衰,肝肾精血重伤,从扶正角度言,补土制水、培本固元属必用之法。然据个人经验,扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾,药用参芪术草归芍地黄之类,或者运用一般脏腑辨证方法,如肝肾阴虚用滋补肝肾法,脾肾阳虚用温补脾肾法等,经过一个或几个疗程下来,症状大有改善乃至消失,但远期疗效并不稳定。
现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时,想到了清代大医叶天士的论述,强调肝肾久病可累及奇经。肝硬化腹水病在下焦,下焦肝肾乃奇经汇聚之地,任督二脉皆起于胞中,与足少阴相通,是人体先天性命之元。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。
余本此论,结合五行生克之理,联系肝硬化腹水病机特点,自制保命天元散(人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药),并按照象数之理的适当比例,结合体质强弱,每次服5~10g不等,日2次,姜枣煎汤送服,用于水邪衰其大半后的扶正治疗,大补真阳、大滋真水,使肝肾的生化功能有了后劲。
二、肝硬化腹水验方
1、阴虚有热较为明显,加白茅根一两半,侧柏叶一两。
2、瘀血现象较为明显,加当归四钱,白芍四钱,或桃仁三钱,红花三钱。
据门诊近10例病人的观察,都有不同程度的效果。有的服10~20剂后,腹围显著减小,并无不良反应。有的病人已用过多种利尿剂,也有效。嘱病人绝对忌盐及含碱的食品(如馒头等)。
待水消大半后可辨证选用调理扶正:①补中益气汤合五皮饮。②苍牛防己汤合当归补血汤加党参。③香砂六君子汤或参苓白术散。④香砂六君子汤合当归补血汤。
又方桃红四物法。
当归三钱,生地黄八钱,白芍三钱,川芎一钱,桃仁三钱,红花二钱,水红花子五钱,滑石一两,赤芍五钱,郁李仁四钱。
(三)肝硬化腹水合并大出血,病房屡用有效
立法:温脾统血。
处方:轻剂:归脾汤(少用),重剂:附子理中汤(多用)。
东北人参一两,炒干姜三钱,炒白术三钱,炙甘草二钱,粳米五钱,伏龙肝二两,熟附片八钱(先煎一小时)。
煎汤代水,浓煎200mL,急煎1剂。
讨论记录:肝硬化腹水、食道静脉曲张可用,目前胃扩张和出血是主要问题,胃扩张可以促使黏膜出血,可用附子理中汤加伏龙肝,再加粳米和胃养阴,可同时灸命门、肾俞、脾俞,针刺足三里有效。
附:典型医案
1965年11月25日:腹胀,尿少,下肢肿1个月,渐有腹水。口服HCT(氢氯噻嗪)多次,尿量未增加。腹胀怕冷,尿少黄,腿肿。发生腹水已半年,大便软,每日1次。近几天感冒,稍有咳嗽,腰酸,腹围90cm,腹水(++),肝脾触诊不满意,大腿内侧及下肢有明显凹陷性浮肿,脉虚大。此为肾气偏衰,拟温阳化水,予济生肾气法:
山茱萸三钱,生山药五钱,牡丹皮三钱,茯苓皮一两,生黄芪一两,泽泻四钱,制附子三钱,牛膝一钱,汉防己五钱,生、熟地黄各四钱车前子一两(包),肉桂末二分(冲服)。
六剂。
1966年3月23日:药后腹胀减轻,小便量增多,患者自感情况好转,腹围为89cm。拟助脾清肝,和胃理气活血。
处方:苍术防己汤。
苍术一两半,怀牛膝一两半,汉防己一两半。
六剂。
3月30日:服药后,小便量继续增多,腹胀减轻,身乏无力,大便仍干,脉弦滑,舌微赤,苔薄白,腹围83.5cm。
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