中医医院医案分享07

​行气开郁、温补三阴法治梅核气

赵某，女，54岁。12月12日初诊。

主诉：咽中有如物阻20余年，加重1个月。

初诊：患者20年前出现咽中不适，如有物阻，每遇情志不舒则加重，伴口吐白痰，睡眠欠佳，一直未予治疗。近1个月症状加重，遂来诊。咽中如有物阻，咳吐不出，咽之不下，时有呃逆，吐白痰，便秘，3日一行。舌质淡红，苔白，脉弦缓。平素易发口腔溃疡。

中医辨证：梅核气（肺胃不降）。

西医诊断：咽部神经官能症。

治法：行气开郁，温补三阴。

处方：柴胡桂枝鳖甲汤加减。

柴胡15g，黄芩12g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓30g，鳖甲15g，玄参15g，牛蒡子15g，桔梗15g，党参15g，苏叶15g，厚朴20g，干姜12g，炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，陈皮15g，泽泻20g，生姜30g。6剂，水煎服。医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。

二诊：12月21日。患者自诉服药后自觉症状明显改善，睡眠良好，大便日一行。上方去玄参、牛蒡子、桔梗、泽泻，加乌梅15g、花椒5g、黄连10g、黄柏15g、当归15g、鸡内金15g、砂仁6g，取乌梅丸治疗上热下寒之方义。6剂，水煎服。

【感悟】本案患者为老年女性，因年老体衰，加之长期劳累致脾肾阳虚，脾虚不能运化水湿，津液运行不畅，肾虚水液气化不利，水湿内停，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。脾土虚弱，土不培木，加之精神紧张，使脾气郁结，肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结，形成气郁。同时肝气郁结之后横逆侮脾，脾胃更虚，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到进一步影响。气机不利，升降失常，肝脾不升，肺胃不降，痰气交阻，故表现为咽中如有炙脔，吞之不下，吐之不出之梅核气的症状。因此，治疗应以行气开郁、温补三阴为原则。方选柴胡桂枝鳖甲汤配以厚朴、陈皮疏肝理气和胃；麻黄附子细辛汤温散郁结之痰湿；党参、干姜、泽泻温中健脾，温化水湿；玄参、牛蒡子清热利咽；桔梗、苏叶开宣肺气，疏利气机。诸药相伍可使清阳上升，浊阴下降，咽喉自利。