『医案』刘某,女,36岁,病案号76443。
『分析』
一诊时病家的脉证表现:头痛多在前额,伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦,无鼻塞流涕,舌苔白根腻,脉沉细弦,左寸浮。
1、别六经
1)头痛、项紧、头沉、背酸痛——表证;
2)无厥、无明显恶寒、无虚象——排除少阴病,那就是太阳病;
3)脉不虚——排除太阳中风,那就是太阳伤寒,脉又是沉细弦的,可能有水湿;
3)咽干、心烦——看似少阳病,但没有往来寒热、没有胸胁满等,只能说明体内有热;
2、辨八纲
体表有寒、体内微热。
3、定方证
1)根据六经八纲,初步考虑使用越婢汤;
2)双目胀痛——类似于《金匮要略》所说的“目如脱状”,因此使用越婢加半夏汤;
3)头沉、背酸、苔腻、脉沉细弦——水毒为患,也就是水饮为主,没有小便不利,说明水湿是偏于体表的,因此添加苍术,不用茯苓。
综合而言,选择越婢加半夏汤加苍术。
胡老选择的是越婢汤加苍术、半夏、桔梗,加桔梗可能是因为咽干,但没有咽痛、肿大,似乎有些多余。
这个医案的分析其实有些勉强,因为越婢汤证常见的是热多、汗出,热证是比较明显的。对于越婢加术汤证,《金匮》上针对里水,《千金》上针对肉极,两证的外在表现有很大的差异,这个方证我还没完全把握,不牵强附会了。
4、药物的常用剂量及煎服方法
越婢汤:麻黄18克 石膏24克 炙甘草6克 生姜2片 大枣5枚(掰),六碗水泡四十分钟,煎至三碗,分三次温服。胡老使用石膏皆是大剂量,这个医案中使用了45克。
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