141、病在阳,应以汗解之,反以冷水噀(xun)之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
文蛤散方
文蛤五两
上一味为散,以沸汤和一方寸匕服,汤用五合。
五苓散方
猪苓十八铢(去黑皮) 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)
上五味为散,更于臼中治之,以白饮和方寸匕服之,日三服,多饮暖水,汗出愈。
白散方
桔梗三分 巴豆一分(去皮心,熬黑研如脂) 贝母三分
上三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。身热皮粟不解,欲引衣自覆,若以水噀之洗之,益令热却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。
“反不渴者,服文蛤散”,应该是文蛤汤,药物组成是麻黄、文蛤、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣,在《金匮要略》上有详细说明。
“与三物小陷胸汤,白散亦可服”,应该是“与三物白散”,药物组成是就是后面的白散——桔梗、巴豆、贝母。
接着顺文演绎,说说字面意思:
病家得的病是在太阳层次,正气是更多的趋于体表来抗邪外出的,治疗上应该扶助正气,采用发汗的方法来帮助正气外散抗邪,但是接诊的医家却用了噀、灌这种向内镇压的疗法,那么趋于体表抗邪的正气,也就是火热之气就被压制住不能外达了,但体表有邪,人体还是有自愈机制的,正气还是会想要达到体表,那么这种情况下正气就被郁闭住了,瘀滞而化热那就出现了心烦、想喝水,但这种热不是在胃肠的,所以“反不渴”;瘀滞在体表,外面又有噀灌的凉水,也就是湿热都有了,那么身上就会起疹子,也就是俗称的鸡皮疙瘩,这也就是原文说的“肉上粟起”——皮肤上有小米样的疹子。
这时是太阳阳明合病,也就是体表有寒气,同时郁闭住了热,病证表现是心烦、想喝水、无口渴、身上有疹子,可能还会有发热、恶寒等,这整体跟大青龙汤证很类似,但是没有身疼痛,没有明显的烦躁不安,所以不选择大青龙汤,而是选择文蛤汤来治疗,两首处方的药物组成也很类似,大青龙汤是麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣,文蛤汤是麻黄、文蛤、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣,因为没有明显的疼痛,所以不用桂枝,病家想喝水所以就加上了文蛤来清热养阴,文蛤就是带花纹的海蛤,临床上直接开蛤壳就可以,麻黄、杏仁开表,甘草、生姜、大枣温阳中土,诸药合用以开太阳兼顾清阳明,但又没有大青龙汤那么峻猛。
服用文蛤汤以后,病家的表现是“若不差”,也就是还有些表证,还有想喝水,这时得再考虑用五苓散治疗了,这里我们得参考前面的71条、72条、73条、74条等对五苓散证的论述了——五苓散证会有脉浮、发热等太阳表证,也会有心烦,还会有喝水多,同时会小便不利、水入则吐等表现,所以太阳病误用噀、灌疗法后,也可能导致体内水湿大、体表不解之证。
甚至于病家本身体质很弱,噀、灌以后导致体内严重的寒性结聚,也就是“寒实结胸”——病证表现跟前面学习的结胸病一样,但完全是寒性的,没有一点热,这就得用三物白散了,也就是桔梗、浙贝来散结化痰,巴豆热性温通,向上可催吐,向下可排泄,三药合用来针对寒实结胸。尤其需要注意的是巴豆这味药,药力很大,现在使用的很少,主要是现代人体质都偏弱,耐受不了的,非得使用的话,先把生的巴豆在锅上干炒,什么也不加,炒到发黄微微有些焦,然后压碎,压成粉末状,再用草纸反复吸油,等到草纸上没有油迹了,巴豆就成了巴豆霜,这时再使用就平和了非常多。
文蛤汤的临床使用方法:麻黄12g 蛤壳21g 杏仁9g 炙甘草12g 生石膏21g 生姜2片 大枣4枚,六碗水泡四十分钟,煎至两碗,分两次温服。
三物白散的药物组成是桔梗、浙贝、巴豆,按照3:3:1的比例配伍,先把桔梗、浙贝打成粉,再在药臼里加入巴豆捣碎,用大米汤送服,强壮的人一次送服半钱匕,这个剂量很小了,虚弱的人再减半。如果病位在胸膈以上,病家就会吐出,在胸膈以下就会泻下排出,这就是巴豆吐、泻疗效的体现,如果病位是在下面,但没有泻下排出,那就喝碗热粥,泻下太严重,就喝碗凉粥,这是由巴豆火热之性决定的——热粥助其热,增其疗效;凉粥抑其热,减其疗效。
再后面的这句话是对前文的注解——“身热皮粟不解,欲引衣自覆,若以水噀之洗之,益令热却不得出,当汗而不汗则烦”——身热、怕冷(也就是“欲引衣自覆”)、有疹子,原因在于噀之洗之,从而导致了“热却不得出”,病家的火热应该外散出汗而出不去所以就烦。
最后一句话“假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法”,病家经过治疗出汗了,也就说明体表的疾病没有了,疹子也消失了,但是出现了腹痛,这可能是使用文蛤汤外散的时候力量太大,也就是出汗太过,从而体内津不足不能濡养,所以腹部拘挛疼痛,可以用芍药来养阴止痉止痛,或者直接用芍药甘草汤更合适。
141条的理解,绝大部分我跟胡老是一致的,只有寒实结胸、“若不差者”以及最后使用芍药这三个地方不同。胡老认为寒实结胸不应该在这里,这跟太阳病误用噀、灌没有任何关联;“若不差”是表证消失,但还有想喝水的病证;最后的使用芍药完全是胡言乱语。我的理解与此有些出入,诸位朋友还是见仁见智吧。
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