238、阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
这一条存在倒装以及简文的情况,我们补充完整的话,应该是:阳明病,下之,心中懊憹而烦,腹大满,便硬,胃中有燥屎者,可攻,宜大承汤。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。
也就是说病家一开始是阳明病,采用了攻下了疗法,病家出现了心中懊憹以及烦躁的情况,这是有两种可能:第一种是腹部硬满,大便也硬,这说明胃肠中还有燥屎,这依旧是阳明腑实证,所以采用大承气汤类的处方治疗,病家可能还会有出现潮热、谵语、手足濈然汗出等情况。第二种是腹部微微胀满,大便一开始是硬的,后面就不成形了,这说明胃肠中没有燥屎了,因此就不能采用承气汤类处方,因为还有心中懊憹、烦躁的情况,可以考察使用栀子干姜汤、栀子厚朴汤等方剂。本条给我们的提示是:心中懊憹这个情况,有可能是单纯的火热瘀滞在胸中导致的,这属于栀子汤证,也有可能是胃肠道燥屎堵塞,从而火热上扰,这就得采用攻下燥屎的方法了,也就是承气汤证。
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