胡希恕伤寒论学习笔记238

​238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

这一条存在倒装以及简文的情况，我们补充完整的话，应该是：阳明病，下之，心中懊憹而烦，腹大满，便硬，胃中有燥屎者，可攻，宜大承汤。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

也就是说病家一开始是阳明病，采用了攻下了疗法，病家出现了心中懊憹以及烦躁的情况，这是有两种可能：

第一种是腹部硬满，大便也硬，这说明胃肠中还有燥屎，这依旧是阳明腑实证，所以采用大承气汤类的处方治疗，病家可能还会有出现潮热、谵语、手足濈然汗出等情况。

第二种是腹部微微胀满，大便一开始是硬的，后面就不成形了，这说明胃肠中没有燥屎了，因此就不能采用承气汤类处方，因为还有心中懊憹、烦躁的情况，可以考察使用栀子干姜汤、栀子厚朴汤等方剂。

本条给我们的提示是：心中懊憹这个情况，有可能是单纯的火热瘀滞在胸中导致的，这属于栀子汤证，也有可能是胃肠道燥屎堵塞，从而火热上扰，这就得采用攻下燥屎的方法了，也就是承气汤证。