中医师承医案分享16眩晕

​蒋某，男，39岁。初诊日期：2009年3月10日。

主诉：头晕四月，加重一周。患者自去年11月开始出现偶发头晕，近一周头晕发作加重，甚时晕厥，逐前来就诊。

症见：头晕，头重，甚则晕厥，脾气暴躁，疲乏嗜睡，形体较胖，寐差，小便黄，量少，口干口臭，舌边有溃疡。舌红，苔黄腻而厚，脉滑数。

诊断：眩晕。

证型：痰热内阻，上扰清窍。

患者体较胖，素体多痰湿，情志暴躁。气都化火，约伤肝阴，阴不制阳，致肝阳化风，风阳夹痰易上泛清窍，故见头举有重感，痰浊蒙蔽清窍，则见嗜睡，寐差，甚则昏厥。木壅土郁，脾气虚弱，则见疲乏：胆胃积热，循经上泛，则见口干口臭，舌边尖有溃疡；小便黄量少为里热之象：舌红苔黄腻而厚，脉滑数均为痰热内阻之征。

治则：泊宜理气涤痰，清胆和胃，方用涤痰汤加减。

处方：琥珀10g，胆南星5g，法夏5g，石菖蒲10g，钩藤20g，竹茹10g，枳壳10g,橘红10g,茯苓15g，蜈蚣一条，全蝎3g，日一剂，水煎服，共7剂。

二诊（3月17日）：患者诉服上药后头晕减轻，服药期间未晕厥，口疮仍作，夜寐欠安，纳可，小便黄，心烦，口干，舌淡红胖大，苔黄腻，脉滑数。仍为胆胃积热之象。方用黄连温胆汤加减；处方：黄连4g，法夏10g，陈皮10g，枳壳10g，竹茹10g，茯神l5g，甘草5g，山楂10g，夜交藤15g，山栀子10g，绞股蓝10g，苍术10g，神曲10g。日一剂，水煎服，共7剂。

三诊（3月24日）患者诉服用上药后头晕减轻，发作次数明显减少，口疮愈，夜麻转谧，小便亦正常，仅余头晕偶发。舌红苔少，脉滑。效不更方，前方去夜交藤、山栀子、黄连，加石菖蒲10g。日一剂，水煎服，共7剂。服药后头晕明显减轻。

感悟：“肥人多痰”，患者体胖，素体多痰，且多恼怒焦虑，气郁化火，灼伤肝阴，阴不制阳，肝阳化风，加之患者五年前有头部外伤史，脑络受损。这三种病机交互，终致痰热内阻，上扰清窍之证。《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主”，纵观全程，病本未更，故始终以温胆汤为主方加减达理气化痰、清胆和胃。兼顾兼证、次证，一诊时加琥珀、菖蒲宁心安神，加钩藤、蜈蚣、全蝎平肝熄风，兼能通络化瘀；二、三诊，风动之象缓解，故郭老此时以治痰浊为要，故加山楂、神曲、苍术以增化痰之功。对于体胖之患者，患病痰浊内阻，化风生热，故可加山楂、神曲、麦芽及绞股蓝，降脂化痰，常有奇效。