超声引导下血管穿刺的实践与挑战
重庆医科大学附属儿童医院麻醉科
徐颖 教授
传统的血管穿刺技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志等定位血管，当出现解剖定位不清、穿刺部位有感染或者包块、极细血管穿刺等穿刺困难情况时，或血管内有血栓，盲穿风险高时，超声引导血管穿刺逐渐显示出其必要性及优势。在血管穿刺时使用超声引导，可清晰看到血管结构及血管周围的神经、肌肉等毗邻结构，可迅速识别血管、提高穿刺成功率、缩短穿刺时间、避免严重并发症等。
以下几类情况血管穿刺难度增大：
血管直径小：低体重，血管细，考眼力，操作空间有限；
皮下组织薄：需放置探头轻柔，呈现最佳图像；
穿刺路径短：进针操作需“微调”；
静脉壁弹性大：针不易穿透血管壁，形成超声下看似“靶环征”伪像。
一 超声引导血管穿刺技巧
（一）探头
探头选择：推荐选择线阵、高频（大于7MHZ）、大小适中的超声探头及合适的无菌保护套。
探头方向：判断探头方向屏幕方向是否一致，根据中点MARK位置确定穿刺平面中点。
（二）穿刺方法
PATR手法即
P（pressure）加压；
A（alignment）滑动；
T（tilting）倾斜；
R（rotation）旋转。
根据穿刺方向与探头长轴关系，超声引导血管穿刺技术分为长轴平面内法、短轴平面外法、斜轴平面内法等方法，三种穿刺方法各有优缺点，应用场景相互补充。
1 .长轴平面内法
优点：可同时显示穿刺针和血管走形；
缺点：解剖比邻显示不清晰；婴幼儿血管细，图像难获得；长轴平面内常出现的问题是超声切面与血管切面不在一个平面内。
2.短轴平面外法
优点：图像易获得；目标区域与周围组织解剖比邻清晰；在细小血管穿刺中优势明显。
缺点：初学者不易获得针尖位置，偶尔也有假象出现。当短轴切面显示针尖已经进入血管，但在长轴切面显示针尖上面仍覆盖着一层膜，实际针尖并未穿透血管，此时可出现“帐篷征”。
3.斜轴平面内法：动静脉为上下关系时可采用斜轴平面内法穿刺。
（三）穿刺要点
A.抓握探头的方式：即操作者体位，常采用三点法，使肘-腕-探头呈一条直线，尽量保证探头对血管不产生压力。
B.穿刺点及穿刺方向的确定（两点法）
C.进针角度
进针角度一定程度上决定导管置入血管内的长度。研究表明，若小于30%的导管位于血管内，则置管维持时间仅3.7h；若大于65%的导管位于血管内，所有静脉导管均维持到治疗完成。儿童常用的24G和22G穿刺针，其长度分别为1.9和2.5cm，均不利于维持较长的置管时间。
D.寻找针尖：针尖抖动法
E.靶环消失征
如下图所示，当针尖进入血管中央呈靶环征，在确保针尖从前后侧和上下侧均位于血管中心，且针体和针尖均不向深测与血管后壁相连时，此时移动探头与进针动态配合，探头向远测扇形摆动，针尖应刚好从超声视野中消失，此切面称靶环消失征。标准的靶环消失征是针尖在靶中央，而针尖消失无拖尾。
F.钢丝置入技巧：不可采用尖端头置入钢丝，穿刺股静脉置钢丝时J钩朝向外侧。当遇到阻力时，不可强行置入钢丝，以下三种情况可出现置入钢丝困难：
静脉细小（J尖的曲率半径接近或大于穿刺静脉时）
静脉狭窄/瓣膜
静脉受压
二
并发症分析
据《英格兰医学杂志》报道，在美国每年中心静脉置管>500万，其中>15%患者发生并发症，5%~19%的患者会发生机械并发症，感染并发症占5%~26%，血栓形成并发症占2%~26%。
常见并发症包括置入时并发症及留置后并发症，深静脉置管是高风险操作。
置入时并发症包括穿破毗邻动脉、胸膜；气胸、血胸；动静脉瘘；假性动脉瘤；腹膜后血肿；空气栓塞等。盲穿法行颈动脉穿刺发生并发症的概率为6.3%~9.4%, 年龄越小，风险越大。保留自主呼吸进行颈动脉穿刺时易发生空气栓塞，应保持头低脚高的体位。
留置后的并发症包括感染、血栓、导管移位/扭曲/打结、血管闭塞等。
（一）感染
研究报道，深静脉穿刺中股静脉穿刺发生感染及血栓的风险最高，其次是颈内静脉和锁骨下静脉。菌血症、败血症发病率为0.37~1 %/d，其发生率与胎龄和体重呈反比，与导管使用时间、肠外营养及机械通气等呈正比。
1.感染机制
常见感染机制包括病原体经皮肤外表面迁移到导管尖端（短期并发症，<10天）；导管污染（长期并发症，>30天）。不常见机制包括远处来源的血源性传播、注射物污染、某些导管材料（新型的聚氨酯材料较聚乙烯等材料更能抵抗微生物定植）等。
2.感染危险因素
置管：紧急情况>择期；股静脉>锁骨下静脉；
无菌措施：不严格>严格；
皮肤消毒：70%酒精，10%聚维酮碘>2%洗必泰；
穿刺置管技术：一般>专业；
导管类型：多腔>单腔；
导管使用时间：长时间>短时间。
3.感染防范措施
严格洗手及无菌操作；
最大化无菌屏障；
选择合适的导管置入部位和导管类型；
及时更换导管及给药装置，适当间隔输液时间；
导管护理，使用过滤器、冲洗液、预防性抗菌素、抗菌导管等。
（二）血栓形成危险因素
1.与病人相关的危险因素：手术、恶性肿瘤、长期卧床；
2.与操作和治疗相关的因素：反复穿刺、血管选择、反复推送导管增加内膜损伤；
3.与导管相关的危险因素：大管径、多腔管、导管材质等。
导管的外径建议不超过血管内径的1/3；
多腔导管流速相对于单腔管低，更易产生血液湍流、瘀滞及感染。
4.导管尖端位置
研究表明导管尖端定位是血栓形成的最重要危险因素；头臂静脉或上腔静脉上段的血栓风险最高；上腔静脉下1/3血栓发生率和导管功能障碍率最低。
最佳尖端位置是上腔静脉的下1/3或近端右心房，理想的导管深度应该在右房开口之前（约为隆突）的位置，其原因为当导管尖端位置越接近右心房时，血流量越大，可快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤；经导管输入的药物液体量与原血流量比值更低，对局部血流动力学影响更小。
5.药物及输液速度：药物导致血管内膜损伤，输液速度过快影响血液回流。
（三）静脉置管常见并发症案例分析
1. 患儿11岁，身高140cm，置管深度13cm。管道回抽输液通畅，但患儿躺下后感心前区不适，立位及坐位可缓解，心率无改变。X线显示导管尖端贴壁。
中心静脉导管位置经验总结：
Ø 线和尖端应该保持和上腔静脉平行的走向，而不应该垂直；
Ø 理想的导管深度应该在右房开口之前（约为隆突）的位置；
Ø 如果是左侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉，导管尖端位于右房、上腔静脉,且不要顶到上腔静脉外侧壁。
2. 该患儿因反复血管穿刺，超声示血管闭塞，出现侧支循环。
3. 导管异位
4. 导管移位：当导管置入过浅，容易发生导管移位，经中心静脉导管侧管输注钙剂，药液渗漏，造成局部组织坏死，形成脓腔。
（四）动脉置管的相关并发症
1. 穿刺血管有变异
2. 侧支循环不足
侧支循环不足时，可在置管后数分钟或数小时内发生血管痉挛，出现插入部位远端的皮肤斑痕，随后脉搏苍白、丧失或减少，有时还会出现坏疽。其处理措施包括向导管中注射小剂量的利多卡因、加热对侧肢体以产生反射性血管舒张等，如果不成功，则应拆除导管。
1972年柳叶刀杂志报道204名患者中，术后有24%的患者有桡动脉搏动消失，因此要尽量避免肱动脉穿刺。
三
思考
血管穿刺的初衷是什么？
每次血管穿刺，我们的选择是不是最佳的？
如何避免各种并发症？
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