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32岁男子患脑瘤,50万的保险遭拒赔,理由是“你帮别人了”?


买保险目的就是万一有天生病,可以由保险转嫁风险,使家人生活不受到影响。当我们保险理赔时理赔条件明明达到了保险的理赔标准,按照常理可以快速的得到理赔,但是保险公司给出了拒赔的答复。举例说明:

▋案例

32岁的男子在珠海定居3年了,虽然分期买房买车,也是有房有车一族,日子还过得过还可以。

奇怪的事情发生了,男子时常感到耳鸣,伴随着听力下降,因为工作忙没在意这个小小的改变。这天男子突然头晕,站立不稳仰面摔倒,吓坏了家人,连忙把男子送到附近的大医院治疗,经过层层检查,医生给出了结论是:听神经瘤,属于良性脑瘤的一种,还要做开颅手术什么的......,最后医生说不需要做开颅手术,只需在头部一个孔,做一个手术就行了。

   妻子找到了曾经为老公买的重疾险,保险条款中得有一条规定符合理赔条件,还咨询了保险公司的理赔人员,得到的回应是符合保险合同中的轻症,如下图所示:

一家人心里上到了一些安慰。辛亏发现的及时,手术很顺利。出院后男子在家人悉心照顾下,身体在逐渐恢复。

老婆按照保险公司工作人员的要求,整理好理赔手续送到了保险公司,等待着理赔金早日到账,两周过去了,老婆打电话咨询当初的工作人员,对方的回复是“正在加紧处理”,请耐心的等待。

第三周,理赔工作人员,通知男子的老婆来保险公司沟通理赔的事项,他们询问该男子平时身体状况,是否住过院,老婆很客观的回复工作人员,平时身体一直很好没住过院。

接着,工作人员拿出了这个医院的一份病历,上面赫然写着她老公的名字,连身份证号也一字不错,这下老婆彻底崩溃了......不可能老公在前年,瞒着她因类似的病状住过院,立即打通了电话,问起缘由,老公刚开始很诧异。

过了一会,忽然想到,前年他的同寝室大学同学,来这里找工作,那天同学头晕,耳道麻木,在这家医院的住院治疗了一周,当时老同学的医保暂停,不能报销,男子索性用自己的医保为老同学办理住院和报销手续。老婆向工作人员百般解释,都无济于事,结果很明确,保险公司以未如实告知为由,拒赔

▋案例分析

当我们买保险后,已经授权保险公司,可以根据调查的需求,可以调取你的各种治疗情况,这是复星联合健康的条款的规定,如下图所示:

从这则实例中不难看出,该男子为了帮助老同学治病,度过难关,让他冒用自己的医保来报销医疗费,无形中骗取了国家的医保基金,属于违法行为。

助人为乐是我们的传统美德,有时候为了帮助亲人、铁哥们儿,我们“豁出去了”,有的后果真的不是我们想要的,但是又拿不出证据,来证明自己是冤枉的......铁的教训告诉我们,个别情况的“忙”不能帮。

在现在及以后的大数据时代,我们每个人的个人信息,都可以认为是“透明”的,所以买保险要在自己身体健康时及时投保。

▉ 最后

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