手腕不适、手指麻木
秦某，女，48岁，身高155厘米，体重70千克，冷库务工，陕西咸阳人。
初诊：2020年9月29日
主诉：右手腕不适、手指麻木两月余
察形胖，舌淡红苔薄白、有齿痕，脉弦滑有力。诉右手腕不适（近左手腕亦不适），伴手指麻木，迄今两月余，触凉水、吹冷风、提重物则痛，休息后缓，医院以关节炎药物治疗而效微。
询冬季有烘热感，双膝时凉痛，吃辣易咽痛。纳正，口干，食辛辣、凉物则腹痛而泻，多梦。大便1日2～3行，不成型，利；小便正，起夜1～2次。本次经汛9月中旬，素先期2～3日，行经6日，量、色皆正，汛前腰困、小腹胀。白带多。
处方：
生麻黄5克 桂枝10克 生石膏30克
炙甘草3克 羌活3克 独活3克
防风3克 川芎10克 威灵仙10克
苍术10克 黄柏5克 桑枝15克
水煎服，五剂，每日一剂。
二诊：2020年10月6日
服上方，右手腕不适、手指麻木皆未现（自诉近未触凉水），左手腕不适偶作1次。纳正，口干。大便1日2～4行，不成型，利；小便正，起夜1～2次。白带多。双膝痛无，仅有渗凉感。近食辛辣后咽干、便血一次。舌正红苔薄白，脉小弦滑。
处方：
生麻黄5克 桂枝10克 荆芥5克
羌活3克 独活3克 防风5克
川芎10克 苍术10克 威灵仙10克
黄柏5克 桑枝15克 川牛膝10克
水煎服，七剂，每日一剂。
三诊：2020年10月15日
服上方，虽有触碰凉水，而双手腕不适、手指麻木皆未现。纳正，口干，闻异味即欲呕。大便1日2行，稍成型，利；小便正，起夜1～2次。白带多、稍黄。双膝渗凉感减轻。饥时胃不适，前日吃麻辣后腹痛而泻一次。舌正红苔薄白，脉小弦稍滑。
处方：
生麻黄5克 桂枝10克 川牛膝15克
桑枝20克 羌活3克 独活3克
防风5克 川芎10克 威灵仙10克
苍术10克 黄柏3克 白术15克
党参10克
水煎服，七剂，每日一剂。
解析：
辨证首重病史，论治首重体质。
本案患者双手腕不适，伴手指麻木，其常年在冷库工作，吹空调、遇冷风后作痛，察仲祖《伤寒论》第三十五条：“太阳病，头疼、发热、身疼、腰疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”寒邪袭表，腠理郁闭，症现恶寒、身痛、腰痛、骨节疼痛者，皆可用麻黄汤，其机理在于疏散宣通，通则不痛。提重物后作痛、休息后缓，因体力劳动耗气，所以亦有气不足的倾向。
我们从体质得到的有效信息及研判：其人偏胖，属痰湿体质；舌淡红苔薄白、有齿痕，大便1日2～3行、不成型、利，食凉物、辛辣易腹痛泻泄，带下量多，皆为脾虚指征；脉弦滑有力，为郁而伏热在里，行经前2日量多为火象，故月经素先期，当有脾虚固摄失权及热迫血行两方面原因。冬季现烘热感、受凉后双膝疼痛，实质上和双手腕不适、手指麻木，及遇冷后作痛，属同一病机，即表闭和少阳郁热。体内郁热，壮火食气，故觉乏困；痰湿体质，所以上楼易喘。
本案的手腕不适、手指麻木疼痛，究竟是什么原因所致？常年在冷库工作，吹冷风、触凉水时作痛，这是非常重要的一个信息。也就是说，本案的脾虚、气不足、痰湿，皆不足以造成她主诉的结果。
急则治标，当先解决其主要、核心矛盾，如兼顾太多，打击力度不够集中，靶向性不明确，则往往难以奏效。故取麻黄汤之法，以麻黄、桂枝、羌活、独活、防风诸物透营达卫，驱风开闭；生石膏甘寒生津以载邪外出；甘草居中斡旋；川芎辛温行气，除寒痹，主筋挛缓急。黄柏苦燥，寒以清热，其性沉降，直入肾经、膀胱经，传统治腰疼、腿疼、骨节疼痛必用；藉黄柏引入阴分，再用辛散苦降、长于健脾燥湿之苍术以佐之，丹溪二妙散主治一切风寒暑湿、诸膝疼痛。威灵仙性猛善走，能达十二经，散结行滞、通经络而止痛。桑枝条似人体之四肢，归肺、肾二经，主风热臂痛、四肢拘挛，尤善走上肢，治肩背酸痛、经络不利常用。
二诊，右手腕不适、手指麻木疼痛未现，左手腕不适偶现一次。大便次数稍多，故去生石膏；双膝痛无，仅存渗凉感，加川牛膝以引入邪所。川牛膝禀秋金肃杀锐拓之气甚厚，质地坚硬而韧，不易折断，切成饮片后略空疏，力能逐瘀通经、流利关节，此与怀牛膝坚实油润直下之功有别。
因先用麻桂法解表散热以疏通，所以一诊的弦滑有力脉到二诊时转为小弦滑，诸症也随之大减。三诊经询，在触碰凉水后主诉未现，双膝痛无，渗凉感减，脉小弦稍滑。闻异味欲呕为阳明不降，饥饿后胃不适是胃气虚，前日吃麻辣后腹痛而泻为脾虚肝旺，欲治肝病先实脾，故守方，加白术理中益脾、党参补胃气。
（录音整理：李丽莎 文字校对：刘琼 王娅）
后语 :
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