| [目的要求]
1．了解结胸证的概念。
2．热悉大、小结胸证，寒湿结胸证的主要临床表现。
3．掌握“病发于阳而反下之，热入因作结胸”的病机及大、小结胸证的临床鉴别诊断。
4．熟练掌握大、小结胸证，寒湿结胸证的辨证治疗．
[实习要点]
1．病例选择：具有胸胁疼痛，心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满疼痛不可近，按之石硬，或伴有发热，大便秘结之例。
2．结胸证的诊断。
3．大、小结胸证的辨证要点。
3．1大结胸证：胸胁心下疼痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛，拒按，大便秘结，或小有潮热，短气或喘息不能卧，口渴，头汗出，舌红苔黄厚，脉沉紧。治以泻热逐水破结。方用大陷胸汤．如病势较缓者，用大陷胸丸，以峻药缓攻．
3．2小结胸证：心下满闷，按之则痛，或呕恶，舌苔黄腻，脉浮滑。治以清热化痰开结．方用小陷胸汤．
3．3寒实结胸证：胸胁至心下硬满而痛，拒按，大便秘结，无发热、口渴等热象，舌苔白滑，脉沉迟。治以温下寒实，涤痰破结．方用三物白散．
4．鉴别诊断：
4．1大、小结胸证的区别：大、小结胸证均为痰热互结所致，而两者病变范围及程度轻重各有不同，大结胸证病变范围较大，胸胁心下疼痛剧烈，甚则从心下至少腹硬满而痛，手不可近。小结胸证仅限于心下，范围较少，疼痛不甚，不按不痛。
4．2与阳明腑实证鉴别：大结胸证与阳明腑实证同属阳证、里证、热证、实证，但两者在病机病理及临床表现上各有不同。阳明腑实证属邪热与宿垢互结于胃肠，病位较低，因而多见大便难、绕脐痛、腹满而喘等证。大结胸证属邪热与水饮互结于胸胁，病位较高，证 候以胸胁疼痛、心下硬满拒按为主要表现。
[病案举例]
许X，女，年近六旬。体质素丰，初为重感风邪，经医治后，寒热已退，里邪未清，即急于饮食，且常过量，因之胸脘结痛，连及脘部，上则气逆满闷，下则大便不通，挺倚床栏，不能平卧。按其胸腹两胁作硬而痛，心烦不安。舌苔湿腻兼黄，脉沉紧；’大便数日未解。此结胸之重症，以大陷胸汤加枳实与之。处方：大黄(酒洗)15g，元明粉15g(分冲)，制甘遂7.5g，炒枳实15g。上4味，先煎大黄、枳实，汤成，纳元明粉之半量，再温烊化，纳甘遂未半量，调匀服之。6小时后服二煎，如前法。二诊：服上方大泻数次，胸胁脘腹部之满痛遂见轻减，至第三次泻下后，病者已渐能平卧。二煎服后，又续下2次，似已病去十之七。诊其脉，沉亦起；察其舌，尖部苔已退，根上腻黄渐化，中心宣而浮起。恐其余邪未尽，再有反复，又顾及高年之体质，大陷胸方不能再剂，乃仿傅青主方以瓜蒌为主全小陷胸汤及 葶苈泻肺法，续服2剂而愈。
[实习思考]
1．胸证的诊断依据是什么?
2．胸证的临床表现及治疗原则是什么?大陷胸丸适用于什么病情?为什么?
3．小结胸证的临床表现及治则方药如何?它如何与大结胸证鉴别?
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