张伯礼院士论药对配伍

药对配伍是在中医基础理论指导下，以中药药性理论和中医辨治理论为主要依据，针对疾病、证候或症状而选择性应用与之性味、功用相匹配的两味中药，通过配伍以达到增强药效、提高疗效、减轻毒副作用的目的。

药对是中医临床用药的主要形式和诊治疾病的特色优势。药对发展虽经历了由实践经验上升为理论的过程，但目前针对药对的理论研究尚不够系统和深入。

掌握药对配伍，对于准确引导中药发挥预期药效，提高临床疗效有着十分重要的意义。

药对配伍的理论发端——气味相求

“同气相求”理论认为，万事万物只要在某一点上存在相同之处，则存在着亲和召感、互补顺应、协调有益的联系和作用。

“异气相求”是指通过对事物间不同或对立属性及特征分析，以寻求和利用事物间异质性所形成的相互排斥、相互佐制、相互依存、相互贯通的联系和作用。

因此，在临床药对配伍中，对于性味功效相同或相似的中药，它们之间往往能发挥协同增效的作用。

对于性味功效不同的中药，由于它们某一功效能共同适合于某一病证需要，也能求同存异，互补为助。

而对于性味功效相反的中药，一方面可通过配伍来拮抗、抑制药物的偏性和毒性，另一方面可利用性质对立的药物综合协作的特点，配伍以达“相反相成”之效。

药对配伍的核心目的——增效减毒

《神农本草经》中首次将两药配伍后产生的不同效应归纳为“七情”，明确提出“当用相须相使者良，勿用相恶相反者。若有毒宜制，可用相畏相杀也”的药对配伍宜忌。

其中相须、相使皆为“增效”而设，体现了药对配伍“主辅之分”的特点；相畏、相杀的作用则是“减毒”，是同一配伍目的的两种不同提法；而相反、相恶一般被视为配伍的禁忌。《侣山堂类辩》中言：“相反者，彼此相忌能各立其功”，故临床亦有借助相反、相恶配伍来激发药性，用于治疗疑难杂症。

增效——协同互用、双向调节、引药入经、变生新用

协同互用一方面是以中药同类相从，积累药力；另一方面是针对疾病的不同病理环节或借助中药治法间的内在联系，使不同中药间相互为用，综合药效。

双向调节是借助两药在性味、功用上相反的特点，双向干预以动态求衡，进而调节脏腑功能盛衰和阴阳气血平衡。

引药入经是借助引经药的选择和引导作用，帮助药对整体药力直达病所。

变生新用即不同性味的药物配伍后还会在一定程度上改变药物原有功效，得到一种新的、满足于临床需要的特殊整体作用。

减毒——制约偏性、消除毒性

中药之“毒”有广义和狭义之分，广义上泛指药物的偏性，狭义上特指药物对人体造成伤害的性质。

中药偏性是对中药特征和作用的高度概括，对于不同的病证或体质，表现为利害相依的双重性特点。

故药对配伍“减毒”是利用某些中药间拮抗制约或相畏相杀的关系，来减轻或消除治疗过程中可能的毒副作用，甚则发挥去性存用之效。

药对配伍的临床应用要点

——针对性和灵活性

药对通过合理配伍，提高了对病、证、症的针对性，具有量小力宏的特点。所以一个疗效可靠的复方常包含多个药对，药对的使用使得复方的配伍更加合理，功效更为明确。

药对配伍形式多样，具有很强的灵活性，故而一些药对本身就是临床常用的成方，具有明确的治疗作用。

在临床中，为了更好地发挥药对针对性和灵活性的特点，其运用形式大致有以下几种：

在成方的基础上增加药对，以针对重点兼证（症）。如桂枝汤加厚朴-苦杏仁用以治疗太阳中风证伴喘逆。

以药对为骨架，根据其配伍思想进一步拓展为药队或小方。以气血同调的丹参-郁金为例，在此基础上另加降香、五灵脂、延胡索构成了治疗胸痹心痛的常用药队，其中降香气味辛香而以行气见长，延胡索专治一身上下诸痛，五灵脂能散血和血而止痛，诸药合用是对原药对的增强和完善。

根据疾病证候特点和患者主要症状，将不同药对以君臣佐使的方式组方配伍。例如张伯礼院士治疗冠心病痰瘀互结证时，君药以茵陈-苍术清热燥湿化痰，以丹参-郁金调和气血；臣药以降香-五灵脂-延胡索行气活血止痛，以蚕沙-泽泻分消痰瘀所生之浊，以半夏-黄连条畅中焦气化之枢；佐药以夜交藤-柏子仁养心安神。

基于“中药药性”的药对配伍形式

中药药性反映了药物的自身属性，提示了药物的主治功能。《韩氏医通》有言：“药有成性，以材相制，味相洽而后达”，故中药的药性特点是指导临床药对配伍的重要依据之一。

四气配伍

四气是指寒、热、温、凉四种药性，临床中常将相同药性配伍以协同增效，如附子-干姜，二者均为辛热之品，且附子走而不守、干姜守而不走，共用则温中散寒、回阳通脉。

此外还可将寒热药物共用，治疗寒热错杂之证，如麻黄-石膏，麻黄性热，外解在表之风寒，石膏性寒，内清肺经之郁热，适用于表寒肺热之证。

五味配伍

《素问·至真要大论篇》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦……湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡”，从药性五味的角度阐述了药物的配伍运用。张仲景据此创制了辛苦、辛甘、酸甘等配伍方法，是药对配伍后“变生新用”的经典范例。

辛苦药对，辛可宣通，苦可清降，两味配伍可发挥辛开苦降、调畅气机、调和肝脾和调理脾胃的作用，以半夏-黄连为代表。辛甘药对，辛味药物能温通阳气，甘味药物能益气补虚，合用共奏化生阳气之效，如桂枝-甘草。酸甘药对，酸味药滋阴敛阳，甘味药补虚缓急、滋润增液，合而用之可化生阴液、滋润脏腑、收敛浮阳、以缓急迫，如芍药-甘草。

此外，五味相同的中药也可配伍成对发挥相互依赖的作用，如咸寒软坚药对，以海藻-昆布为代表，二者性寒味苦咸，共用有软坚消结、清热消痰之功。

归经配伍

归经反映了中药对机体某些脏腑经络病变的选择性作用，临床可选同归一经的中药相伍，但更常基于脏腑间关系分别选取归属两经的中药相伍。如麦冬-天冬，麦冬主入肺经，以养肺阴，天冬兼入肾经，以润肾燥，二者合用有金水相生之妙。生地黄-木通，生地黄甘苦寒，清心凉血养阴，木通苦寒，通利小肠膀胱，泄热利水，心与小肠相表里，生地黄得木通之助而导热下行。

升降配伍

升降沉浮代表了中药作用的趋向性特点。《素问·六微旨大论篇》言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，故升降相因是机体功能正常的关键。临床可将作用方向趋同的中药配伍治疗气机逆乱之证，如旋复花-赭石治疗气逆，柴胡-升麻治疗气陷。

除此之外，临床还常以升降互伍药对来调畅周身气机。五脏之中，肺气宣肃以降为主，肝司疏泄以升为主，脾主升清而胃主降浊。故升降配伍药对具体可分为宣降肺气、升肝降肺、升清降浊等药对。如麻黄-苦杏仁，麻黄宣肺平喘，苦杏仁降气止咳，宣降相因，调顺肺气。川芎-石膏，川芎引肝气上行，石膏清肺热降气，肝升肺降，人身之气顺畅。荷叶-蚕沙，荷叶升发脾之清阳，蚕沙降泄胃之湿浊，升清降浊，健运中焦。

毒性配伍

所谓毒性，是指药物的偏胜之性，及其损害机体甚至致死的作用属性。安全性是临床不可忽视的问题，故药对常以解除毒性为目的，利用中药间相互制约的关系进行配伍。如生姜-半夏，是以生姜来解半夏之毒，合用以治疗胃寒呕吐之证。

此外，针对一些特殊病证，还可考虑使用以毒攻毒配伍，如全蝎-蜈蚣，合用于治疗多种恶性肿瘤。

其他配伍

除基于传统中药药性理论外，还有依据中药质地、生长属性、生物特性等认识配伍药对，如以大黄-火麻仁为代表的刚柔配伍药对，以半夏-麦冬为代表的润燥配伍药对，以当归-白芍为代表的动静配伍药对，以金银花-忍冬藤为代表的同株配伍药对，以半夏-夏枯草为代表的应时配伍药对。

基于“中医辨治”的药对配伍形式

药对配伍不可脱离中医辨治理论的指导。

治法协同

治法协同即将两味治法功效相近的中药配伍成对，同类相从，以更好地突出某一治法作用。如蒲公英-白花蛇舌草，配伍后增强清热解毒之力，用于治疗丹毒、疮痈等疾病；女贞子-墨旱莲，配伍后增强补益肝肾之效。

又可采用“一药一法，两法合用”的方式组成药对，从病证出发，综合不同治法以协同为用。如黄柏-知母，黄柏清热燥湿，知母滋阴降火，合用治疗肾阴虚火旺之证。

治法互制

治法互制绝非治法间自相矛盾，而是利用治法间相互制约的作用，更好地满足临床需求。

一方面，临证中广泛存在寒热并见、表里同病、虚实夹杂等复杂疾病状态，是故以治法互制药对来发挥温清并用、解表通里、攻补兼施等功效。以人参-大黄为例，人参大补元气，大黄攻下通便，两药配伍，扶正补虚而助祛邪外出，适用于老年性便秘等虚中夹实之证。

另一方面，治法互制药对还是中医“中和”思想的重要体现。中医用药既要以偏纠偏，也要纠之有度，以和为贵。如治疗肝火犯胃证常用的吴茱萸-黄连，黄连苦寒可泻心火降肝火，搭配辛热之吴茱萸降逆止呕，且制约黄连之寒，正如《丹溪心法》所言：“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”。

整体调治

中医整体观念认为人体是一个有机的整体，阴阳平衡，脏腑及精、气、血、津液等物质在功能上互相协调、彼此为用，因此治疗上应整体调治。

以气血为例，气为血之帅，血为气之母，二者在生理和病理上息息相关，遂易成气血同病。因此临床常将气分药与血分药搭配使用，如黄芪-当归，黄芪大补肺脾之气，以资生血之源、行血之帅；当归养血和营，活血调血，二者合用，阳生阴长，气行则血行，血足则气旺，用于治疗气虚血弱之中风、眩晕等。

辨证论治

辨证论治是通过对疾病当前阶段病理特征进行总结和思辨，来指导临床处方用药的过程，即所谓“有是证，用是药”。如对于湿热并重证，以茵陈清热利湿，配伍苍术健脾燥湿，二药合用，可用于清除三焦之湿热。对于痰瘀互结证，以丹参活血化瘀，以泽泻利水祛痰，两药配伍，治以活血化痰，痰瘀同治。

此外，六经辨证、卫气营血辨证等不同的辨证体系也更为丰富了药对的配伍形式，如治疗伤寒表实证的麻黄-桂枝，治疗温病气分证的石膏-知母等。

辨病论治

中医认为“病”是一个完整动态的过程。辨病论治的目的是寻求疾病的根本矛盾，把握疾病发展的趋势，明确临床诊疗的方向。因此辨病论治药对对疾病本身的针对性较强。如朱良春先生认为痛风性关节炎系湿浊瘀阻、停着经隧所致，故以土茯苓-萆薢搜剔湿热蕴毒，专以治疗痛风。

现代药理学发展为中医辨病论治提供了更多参考，故近现代医家中善用药对者在临证经验基础上，参考中药药理学作用机制，创制了不少对西医疾病具有明确治疗作用的药对。例如，以苍术-玄参，用于糖尿病之高血糖；以香加皮-葶苈子，治疗心衰喘促之证。

对症治疗

对症治疗是以缓解或消除症状为主要目标的治疗方法，契合了中医“急则治其标”思想，是中医辨治理论中不可或缺的部分。临床常以牛蒡子-射干作为治疗咽喉肿痛的药对，地肤子-白鲜皮作为缓解皮肤瘙痒的药对，大黄-枳壳作为治疗腹胀便秘的药对，半夏-黄连作为治疗胃脘痞满的药对，川芎-白芷作为改善头痛的药对等。

原文：昝树杰,王凯,李霖,杨丰文,江丰,张晗,张伯礼.药对配伍理论疏义[J].中医杂志,2023,64(17):1729-1733.