EHJ丨急性B型主动脉夹层患者胸腔积液的临床意义

Yoshihiro Yamada, et al. Clinical implications of pleural effusion in patients with acute type B aortic dissection. European Heart Journal 2016

摘 要

目的：确定ABAD患者胸腔积液的数量和侧数、生物标志物和结局之间的关系。

方法：我们对105例ABAD患者进行了回顾性综述。分析了他们的人口统计学、入院时和住院期间的数据、根据计算机断层扫描图像上的面积计算的胸腔积液量和临床结局。

结果：中位估计峰值体积（发病后中位6.7天）左侧为129 mL（63-192，范围26-514 ml），右侧为11 ml（6-43，范围2-300 ml）。在单变量分析中，双侧积液量与贫血、低白蛋白血症和炎症标志物相关，而左侧积液量与年龄较大、舒张压较低和最大主动脉直径相关。多因素分析发现，低白蛋白血症与双侧积液量独立相关(P < 0.001)，而主动脉最大直径与左侧积液量相关(P = 0.019)。双侧胸腔积液量越大，重症监护室停留时间越长。

结论：ABAD患者双侧胸腔积液较多与低白蛋白血症相关，可能与贫血和炎症相关，并可能延长重症监护室的住院时间。左侧积液量似乎受到主动脉扩张性质的影响。多种机制可能支持ABAD患者发生胸腔积液，并可能影响临床结局。

引 言        

急性Stanford B型主动脉夹层(ABAD)通常采用保守治疗；据报告，住院死亡率在0%-8%之间。ABAD患者可能发生胸腔积液，报告的发生率为9%-88%。炎症被认为是ABAD发生胸腔积液的基础，白细胞计数、血清C反应蛋白(CRP)浓度和体温等炎症标志物可能在其发生急性夹层后起一定作用。我们观察到在ABAD中胸腔积液似乎主要聚集在左侧，并注意到胸片上存在明显的胸腔积液据报告与死亡率独立相关。重要的是，尚未定量评价ABAD患者中可能出现的胸腔积液量；因此，我们旨在客观测量单侧和双侧积液量，并确定积液量和积液侧对患者结局的作用。我们假设许多因素可能影响ABAD中胸腔积液的蓄积，通过探索胸腔积液的数量和侧数与不利结局之间的关系可以更好地理解这些因素。

本研究的目的是检查ABAD患者胸腔积液的数量、时程、侧别和可能的病因，并揭示积液的数量和侧别对临床结局的影响。

结 果        

胸腔积液量峰值与自变量的相关性

在单变量分析中，较低的最小血红蛋白、较高的最大CRP浓度、较低的最小白蛋白浓度和发热超过5天的天数与较大的峰值双侧积液量相关。年龄较大，舒张压较低,较高的最大D-二聚体水平和较大的最大主动脉直径仅与左侧积液量峰值相关。较高的最大肌酐浓度仅与右侧积液量峰值相关。多变量分析显示，较低的最小血清白蛋白浓度与双侧积液量峰值独立显著相关，而较大的最大主动脉直径仅与左侧积液量峰值相关.

胸腔积液峰值体积与临床终点的相关性

单变量分析显示，两侧胸腔积液的峰值量与全因死亡率、心血管死亡率、住院并发症或需要侵入性治疗之间无显著关系。然而，胸腔积液的峰值体积与住院时间、ICU住院时间和氧气使用之间存在显著相关性；如果我们将积液体积视为连续变量，则双侧积液体积与ICU住院时间显著相关。

讨 论

我们得出了几个新的发现：

1、大多数ABAD患者出现胸腔积液，左侧积液明显较多，高峰量出现在发病后约一周。

2、双侧积液量与最低血清白蛋白浓度呈负相关；而最大主动脉直径与左侧胸腔积液量相关

3、双侧胸腔积液量越大，ICU住院时间越长

据报道，急性主动脉夹层并发胸腔积液的发生率为9% ~ 88%，我们试图通过根据之前描述的方法手动追踪隔膜上方的轴向圆周积液区域，尽量减少定义“有临床意义”胸腔积液发生的主观性。分割技术也可用于量化胸腔积液量；然而，我们选择了前一种方法，因为它不需要专业软件，因此可以由任何医生使用。我们发现，在夹层后的前14天，所有患者均有左侧胸腔积液，89.5%有右侧积液，发生率高于之前报告的发生率。我们判断这可能是因为我们的一些患者有非常小的积液，以前可能被视为“非病理性”或在胸片上不可见。

胸腔积液对ABAD临床结局的影响

胸腔积液量影响患者管理，尤其是重症患者。我们的研究是首次评价胸腔积液量对ABAD患者临床结局影响的研究。胸腔积液量峰值与全因死亡率、心血管死亡、院内复合并发症或呼吸功能衰竭的发生率之间无显著相关性。这可以部分解释为这些事件的发生率相对较低，这将损害我们检测统计学显著差异的能力，即使在超过100例患者的队列中也是如此。此外，重症监护的近期改善可能减少了不利结局，如需要立即干预的主动脉破裂或呼吸衰竭，导致事件发生率相对较低。尽管如此，我们发现较大的积液与ICU住院时间较长相关。先前的研究报道，血清CRP浓度的升高与ABAD患者的氧合受损有关，这可能是由于全身炎症反应的触发。我们的数据还显示，胸腔积液的蓄积与血清CRP浓度和其他炎症指数升高相关，并且在积液量较大的患者中，氧气使用的持续时间有延长的趋势。胸腔积液的占位效应可能损害氧合，并且大量积液超过500 mL被认为是引流指征； 然而，我们只有1例患者的积液峰值 > 500 mL，发生在左侧。尽管我们尚未确定大量积液患者ICU住院时间延长的原因，但由于氧合受损导致的长时间氧气使用可能是该结果的潜在促成因素之一。

ABAD患者发生胸腔积液的潜在机制

胸腔积液的原因包括充血性心力衰竭、肾衰竭、低白蛋白血症、炎症或感染、肺不张和恶性肿瘤，以及血液通过主动脉薄壁渗出。炎症可能在ABAD中观察到的胸腔积液中起作用；之前报告称，急性夹层患者的白细胞计数、血清CRP浓度和体温经常紊乱，但有趣的是，报告这些结果的研究者发现，在其队列患者通过胸腔积液获得的6份标本中，一半为血性，一半为渗出物。

我们还发现，最大主动脉直径作为ABAD后不良结局的预测因子，与左侧的峰值积液量显著相关，但与右侧无关。偏侧性的明显重要性是耐人寻味的，可以用最接近降主动脉一侧的局部炎症反应来解释。在单变量分析中，D-二聚体（一种见于凝血障碍并用于辅助诊断急性主动脉夹层的纤维蛋白片段）的水平也与左侧积液量呈正相关（尽管不是在右侧，而不是在多变量分析后）。这表明左侧积液的积聚可能是受邻近主动脉纤维蛋白溶解影响更强烈。相反，全身参数如血红蛋白浓度、血清CRP和白蛋白水平与双侧积液量相关。低白蛋白血症是胸腔积液的公认原因，可由多种疾病引起，如血液稀释、炎症和营养不良。我们认为，低白蛋白血症的进展在ABAD胸腔积液的发生中起关键作用。

结 论

ABAD患者左侧胸腔积液量峰值明显大于右侧。双侧胸腔积液蓄积与低白蛋白血症相关，可能与贫血和炎症相关，并可能延长ICU住院时间。胸腔积液积聚在左侧的倾向可能是由于主动脉扩张和局部纤溶事件的较大影响。这些发现可能表明，多种机制支持ABAD胸腔积液的发生，这可能有助于预测结局。尽管在我们的研究中发现的相关性并不意味着因果关系，但我们的发现可用于进一步研究的设计，以阐明ABAD中胸腔积液的病理生理学，并最终改善临床结局。

译者：李慧丽

编辑：黄琰