CVC 2021｜Joseph Coselli：胸腹主动脉瘤的外科修复时代

在2021年中国心脏大会（CHC）暨第六届中国血管大会（CVC）上，原美国心胸外科协会主席Joseph Coselli受邀于CVC 大会主席舒畅教授作精彩的演讲。分享了其30余年的胸腹主动脉瘤（TAAA）开放手术和全主动脉置换的宝贵经验。

手术指征

1、胸腹主动脉瘤瘤体直径大于6cm；

2、胸腹主夹层动脉瘤直径大于5.5cm；

3、瘤体增大速度超过0.5cm/年；

4、合并严重的内脏器官、下肢血管缺血。

手术体位及切口

手术采取改良右侧卧位，肩部从水平方向旋转60°，臀部从水平方向旋转30°。切口自左肩胛骨下侧起沿第七肋曲行穿过肋骨边缘，至脐部左侧约2厘米终。

麻醉方式

全身麻醉+双腔支气管插+单肺通气

术前准备

1、脑脊液引流：多个随机对照试验证明，脑脊液引流可以将术后截瘫的风险从13%左右降低至2.6%。通常脑脊液引流管大小为14G，位置于L3/4，L4/5间隙，目标脑脊液压力小于10-15mmHg，引流速度不超过10-15mL/h，每4小时内不超过25mL。

2、建立左心转流：转流管（20F）一端自左下肺静脉插入左心房，远端导入腹腔干开口近心端（16-18F），浅低温转流，温度保持在33-35℃之间。多项研究表明左心转流术可以将术后截瘫的概率从13.1%降低至4.8%。

手术过程

1、近心端吻合：近端阻断左锁骨下动脉近心端以及左锁骨下动脉，远端阻断转流管近心端。保持左心转流，维持远端内脏动脉及下肢动脉的血供。充分游离食管，保护喉返神经。切开主动脉，缝扎肋间动脉，端-端缝合近端吻合口。

2、建立肾脏灌注及内脏动脉转流：在完成近心端吻合口后，阻断主动脉分叉，切开病变主动脉。建立肾动脉低温灌注（4℃ HTK溶液+甘露醇 12.5g/L + 甲基强的松龙125mg/L, 流速 300mL/6分钟)；短暂阻断左心转流，快速建立左心—腹腔干/肠系膜上动脉转流，流速300-400mL/min。

3、建立肋间动脉/腰动脉补片：通常选择的肋间动脉/腰动脉自T6-7到L1节段之间。选择2-3对动脉。

4、远心端吻合及内脏动脉的吻合：主动脉远端-右肾动脉-肠系膜上动脉-腹腔干-左肾动脉依次吻合。

总　结

自1986年10月起，Dr. Joseph Coselli团队共计完成胸腹主动脉瘤开放手术治疗近3677例。总计截瘫率小于3% ，术后15年随访再干预率小于10%。目前，开放手术对于年轻患者手术效果持续稳定，是治疗胸腹主动脉瘤非常有效的治疗方式。谈到未来，Dr. Coselli教授表示随着腔内技术未来的不断发展，我们最终追求的目标是全腔内治疗。

前美国心胸外科学会主席

美国心胸外科学会基金会总理事

美国心胸外科委员会主任委员

美国德克萨斯州心脏研究所外科主任

美国贝勒医学院外科学教授，副主席，心胸外科主任

Joseph Coselli

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