第34条 太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
“太阳病,桂枝证,医反下之”,太阳中风证,居然用下法,这已经第三次见了,第一次是15条,下之后其气上冲者,可与桂枝汤。第二次是21条,没有下利,下之后脉促胸满,桂枝去芍药汤主之。这次严重了,出现了“利遂不止”,这个语法有问题,显得好像太阳病时就有下利似的,只不过现在止不住了,应该是“遂利不止”,“ 遂”,于是的意思,文言连词,于是下利不止。《金匮玉函经》中就是这样的顺序。
“脉促者,表未解也”,康平本作旁注小字,为后人所作。真正在临床中,可能是促脉,也可能不是促脉,有了下利,更多见沉脉,可能伴滑脉(饮)或者数脉(热)。但是,如果由于表未解,体内的阳气迅速往体表运行,出现代偿性的加速,见了促脉,个人认为应该仿32条之意,葛根汤主之。如果脉不促而是脉微弱,人也不喘,就是163条的桂枝人参汤证。如果下之后,腹满时痛,就是279条的桂枝加芍药汤证。如果下之后,不下利只是微喘,就是43条的桂枝加厚朴杏子汤证。
“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”,喘是里证,汗出是表证,喘而汗出说明表里不解,本来桂枝证就有汗出,如果误下严重,表邪入里,成了纯里证,就不出汗了。现在仍有汗出说明表证仍在,而且,如果表邪的热随下利而泻,还会不会有喘而汗出?
注家对喘都有解读,我也不再赘述,我就是有一个疑问,为什么找不到一个真正用葛根黄芩黄连汤治疗喘的医案?是不是可以这样认为,喘就是一个很轻微的兼证,“喘而汗出”,强调汗出,“汗出而喘”,强调喘,所以治喘的方子更多见于治疗“汗出而喘”的麻杏石甘汤。
表邪之热,即使因攻下而入里,大多已经由肺移热与大肠,随下利而去。还有留在肺内的,因肺主皮毛,也会随汗出而出表,如果说还有热雍于肺,以至于喘,以我现在的水平,还理解不了。我认为这个喘,可能是脉促导致的微微有些虚喘,可能有,也可能没有,不是主要证候。主要的证就是两个,一个是汗出,一个是下利不止。
“葛根黄芩黄连汤主之”,因为主证的病机都是因为热,汗出也是因为热,所以没有用桂枝、麻黄之类的药物开表,而是将葛根的量加大到八两,八为木数,有升发之性,方中葛根主要就是解表的。黄芩、黄连三两,味苦性寒,苦以坚之,苦以泻热,黄芩清三焦之火,清相火,在本方中,黄芩清下焦大肠之火,黄连清心火,可以移热于小肠,大肠、小肠中的水没了,就是“苦以坚之”。甘草二两,二为火数,可以制约芩连的寒性,甘以缓之,药物在胃肠中停留,才能起到治病的效果。
第35条 太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
课前思考
1.麻黄在麻黄汤中的作用是什么?
2.发汗为什么不啜粥?
3.麻黄八证中麻黄汤特有的证是哪个?
4.麻黄汤证没有写脉像,应该是什么脉?
5.伤寒为什么不恶寒而是恶风?
6.麻黄汤到底是治中风还是伤寒?
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