第70条:发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
“发汗后,恶寒者,虚故也”,这实际上就是68条的精简版,本来是个桂枝汤证,素体阴虚之人,过汗伤阳,从寒而化,出现恶寒,阴阳两虚,芍药甘草汤主之。
“不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”,“不恶寒,但热者”有一个精炼的说法,“但热不寒”,是阳明病发热的典型证候。本来是个麻黄汤证,素体阳实,发汗之后,胃中津液虚而阳气盛,从热而化,热结阳明。“实也”,参第180条:“阳明之为病,胃家实是也”,实就是胃家实。“当和胃气”,这是仲师自注,和胃气之方,宋本作“与调胃承气汤”,《脉经》和《金匮玉函经》作“宜小承气汤”,那究竟该用何方呢?
伤寒之胃家,包括胃、小肠、大肠,如果热结于胃脘,蒸蒸发热、不吐不下、心烦、腹胀满。如果热结于小肠,潮热、腹大满不通、大便硬、谵语、烦躁、心下硬。如果热结于大肠,日晡所发热、短气、腹满而喘、其身必重、大便硬、谵语、烦不解、腹满痛。本条文仅有但热不寒,没有腹胀满痛等其他证候,所以我倾向于用调胃承气汤,但是,在临床实践中,病情是动态的,我们需要根据患者的实际情况,随具体证候灵活选择三承气汤。
本条通过寒热来论述病机的虚实转归。第一段的虚与第二段的实相对,虚虽然是阴阳两虚,但强调的是表虚,实虽然是胃家实,但强调的是里实。
第71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。
课前思考:
1. 如何鉴别胃中干引起的欲得饮水与消渴引起的渴欲饮水?
2. 胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,这是阳明病还是太阳病?为什么不用白虎汤或者白虎加人参汤?
3. 烦躁到了不得眠的地步,少少与饮之就能治疗了吗?
4. 脉浮当用桂枝,为什么桂枝在五苓散中剂量最小?
5. 五苓散治疗膀胱气化无力,为什么管气化的桂枝用量反而是最小的?
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