小结胸病不是纯实证，不可攻下

第138条 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

康平本中137条与138条合为一条。以对比的写法，展现出一个范围大，不按也痛，一个范围小，按之才痛的大、小结胸病。

“小结胸病，正在心下，按之则痛”，讲了两个问题，一个是小结胸病的部位，正在心下胃脘。一个是疼痛的性质，按之则痛，不按不痛，说明疼痛较轻。没有拒按，说明没有结至石硬。

“脉浮滑者”，脉浮的解读，注家大多望文生义，将浮与部位挂钩，魏荔彤说：“诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已”。刘渡舟刘老说：“小结胸的三证是脉浮滑者，脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅”。胡希恕胡老说：“你看这个有个浮，他这个病结的比较浅”。基本上都是认为小结胸结的比较表浅，但这种观点值得商榷。参132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。大陷胸汤证是纯实证，可以攻下，所以三味药大黄、芒硝、甘遂，都有攻逐的特性。小陷胸汤证则不同，结之不实，实中带虚，所以三味药黄连、半夏、瓜蒌，都没有攻逐性，瓜蒌反而有“补虚安中”的特点。为了证明这一点，特录《名医类案》中小结胸病医案一则于下：

“工部郎中郑君患伤寒，胸腹满，面色黄如金，诸翰林医官商议略不定，皆曰：胸满可下，然脉浮虚。召孙至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利，其病良愈，明日，面色改白”。结胸为实证，浮脉为虚脉，不可攻之，攻之则死。滑脉主痰饮、食滞、实热，结胸病本应“寸浮关沉”，出现滑脉，说明所结不实，三焦网膜间气机通畅。

小陷胸汤一共三味药，用黄连代替大黄、芒硝，以苦寒泻热，导胸中心火下行入于小肠，以治心下按之则痛。用半夏、瓜蒌代替甘遂以祛痰，《神农本草经》：“半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗”。半夏既可燥湿化痰，又可“下气”以治“心下坚”。《神农本草经》：“瓜蒌，味苦寒。主治消渴，身热，烦满，大热，补虚，安中，续绝伤”，瓜蒌既可泻浊祛痰，又可“补虚安中”，能祛胸中邪实，能补胸中正虚。从药物组成上可以看出，小陷胸汤与大陷胸汤的方向是不同的，《素问·阴阳应象大论》：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”。大陷胸汤是引而竭之，大黄、芒硝、甘遂引痰热从后阴而去。小陷胸汤是因而越之，以瓜蒌和半夏涌吐燥湿，发越之，痰湿在上焦被化掉。

陈修园为小陷胸汤写了一首方歌：“按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝楼整个要先烹”，脉络凝邪就是痰，可以理解为血液粘稠。现代中医受西医影响，注重药物的有形功效，忽视药物的无形特性，在先煎瓜蒌的时候，为了尽快煎出其有效成分，会将瓜蒌剪成条状。现在，进的瓜蒌就是条状的，很少有全瓜蒌。“栝楼整个要先烹”，不是为了对仗而写，而是古人对药物的认识是取象比类，整个的瓜蒌有胸腔中空之象，剪成条状就失去了这种象，于是就有了泻下的作用。小结胸病“脉浮滑”，是不能泻下的，这也是以前老中医会写全瓜蒌的原因。

如果将清热的黄连拿掉，换上温中散结的薤白，就变成了《金匮要略》中治疗胸痹的名方--瓜蒌薤白半夏汤，治疗“胸痛彻背，背痛彻心”，现代医学中的冠心病心绞痛，粥样硬化性心脏病有这种症状的，瓜蒌薤白半夏汤疗效不错。

如果正在心下，不是“按之则痛”，而是“按之痞硬”，就变成了“病发于阴而反下之，因作痞也”的痞证，去掉能祛胸中邪实，能补胸中正虚的瓜蒌，留下半夏、黄连，而半夏和黄连正是半夏、黄连、甘草三个泻心汤中不可或缺的主药。

第139条 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

课前思考：

1.“不能卧，但欲起”以何方治之？

2.“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也”，这时候应该以何方治之？

3.“未止者，四日复下之，此作协热利也”，此协热利以何方治之？