十枣汤证错乱之谜

第152条太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

“太阳中风，下利，呕逆”，有两种情况，一种是太阳阳明合病，参32条 “太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，用葛根加半夏汤来治疗。一种是太阳少阳合病，参第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，用黄芩加半夏生姜汤来治疗。

“表解者，乃可攻之”，康平本为小字注解。这是伤寒论中治疗表证的法则，必须先解表，后攻里，或表里双解。但是，有一种情况是用上面处方无法解决的，就是素有水饮之人，复太阳中风。水饮上泛则呕逆，水饮下注则下利，水饮不能用汗法，必须攻之，或从小便出，或从大便出，但既然中风，必须先解表，后攻逐水饮。 

“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也”，“此表解里未和也”，康平本为小字旁注，这句注解说明这是患者服药后出现的证候，所以才说表解里未和，不然，不服药何来表解之说？《医宗金鉴》将太阳中风的“下利呕逆”与服药后出现的症状相混淆，认为下利不可用十枣汤，为了自洽，大量修改证候。

服药之后，“其人漐漐汗出，发作有时”，“漐漐汗出”就是微微有汗，正是发汗得法的表现。“发作有时”，一会儿有汗，一会儿没汗，埋下伏笔，此汗出可能与体内水饮有关，水饮阻碍气机则不汗出，水饮不阻碍气机则汗出。“汗出不恶寒者”，说明服药之前是恶寒的，服药以后不恶寒了，就是“表解”。而且还有一个没有说的症状，“下利，呕逆”也没有了，不然不会服十枣汤。

有人会说，“头痛”不是表未解吗？不一定，参56条：“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤”，说明里实证也会头痛。头痛和汗出“发作有时”，不是太阳中风的风邪所致，而是因为体内水饮上攻，上攻时头痛汗出，不上攻时不头痛、不汗出。

《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，肺为华盖，位置最高。肺为娇脏，最为脆弱，用胸膜来保护。所有细菌病毒感染造成的分泌物，包括肿瘤造成的渗出液，汇成积液，都存蓄在胸膜与肺脏之间。人体在站立位时，水饮汇聚在膈之上，两胁与肺底之间，称为“悬饮”。会“引胁下痛”，引是掣引的意思，就是牵扯痛，不论是深呼吸还是咳嗽、打喷嚏，乃至翻身、运动，都会牵扯两胁疼痛。“引胁下痛”说明水饮量大，不能用温化水饮的方法治疗，而是要峻下逐水。如果水饮停在心下，就会“心下痞硬满”。虽然符合“但满而不痛者，此为痞”，但是“引胁下痛”的特点说明不是痞证，不能用半夏泻心汤治之。没有“按之痛”，也不是水热互结的结胸，不能用大陷胸汤治之。人体在平卧位时，水饮向上压迫肺脏就会“短气”，有时候表现为微喘。向下压迫胃脘、横膈膜就会“干呕”，干呕不是吐，没有胃内容物。水饮上攻则“头痛”。“头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气”，用三个字概括就是“里未和”。

古人没有检测手段，只能通过证候分析疾病的严重程度，现代人可以借助仪器，X光片可以清晰的看出水饮的多少，以供借鉴。不论是胸膜炎还是肺癌，乃至于各种恶性胸水、腹水，只要水饮到了使人“干呕短气”，“引胁下痛”的程度，都可以用十枣汤治疗。

“十枣汤主之”，成无己曰：“辛以散之，芫花之辛，以散饮；苦以泄之，甘遂、大戟之苦，以泄水。水者，肾所主也；甘者，脾之味也。大枣之甘者，益土而胜水”。将息法：“上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养”。“大枣肥者十枚”，《神农本草经》：“大枣，味甘，平。主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药”。大枣可以“安中，养脾，平胃气，和百药”，味甘得土之味，肉厚得土之性。“天五生土，地十成之”，十得脾土之数，用十个大枣熬汤与方后的“糜粥自养”反映出古人保胃气，保津液的原则，也是治疗后不易复发的原因。而西医用注射器抽积液，虽然很快，但积液的再生也很快，就在于“邪之所凑，其气必虚”。大枣“补少气少津”，气津双补，失去积液的真空地带被大枣汤所生的正气、津液占领，就不会被水饮占领，这就是中医的治未病。

 “强人服一钱匕，羸人服半钱”，康平本为小字注解，现代医家大多是身体强壮的用3克，身体羸弱的用1.5克。“温服之”，《千金方》作“顿服”，感觉更合乎用药规范。“平旦服”，康平本为小字旁注。早晨空腹服药，大枣煎浓汤送服。胡希恕胡老介绍可以与枣汤同煎，算是一家之言吧！但从历代医家的记载来看，还是要服散，枣汤送服。之所以要求“平旦服”，是因为早晨胃中是排空状态，即使服药之后呕吐也不怕。如果胃中有食物，可能造成剧烈呕吐，食物残渣阻塞气道，就会造成窒息。其次，空腹状态服药，有助于“得快下利”，痛快的排出体内水饮。“加半钱”，康平本为小字旁注。此半钱，为半钱匕的意思，从小剂量开始，逐步加量。服药后大便出粘臭水液，胸部气机通畅，病情立为改观。

 

第153条 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

课前思考：

1.“太阳病，医发汗”是正治，为什么“遂发热恶寒”？又因何证对一个“发热恶寒”的人“复下之”？

2.既然“阴阳气并竭”，为什么说“无阳则阴独”？

3.因何证“复加烧针”？

第153条 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。