能治噎膈的旋覆代赭汤

第161条 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

本条与160条都是误用汗吐下之法，都有“心下痞硬”，但本条先发汗，160条先吐下，参90条：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆”，本条本发汗，也先发汗，治不为逆。160条是先吐下，后发汗，为逆治，所以预后不好，难治。

“伤寒发汗，若吐、若下，解后”，如果表里之证俱解，那应该是胃气和，思饮食而愈。所以这里的“解后”是表解，里未和。

“心下痞硬，噫气不除”，参157条：“汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，都是在表解之后，出现心下痞硬和噫气，无非本条噫气更厉害，“噫气不除”。噫气就是不伴有酸水、腐食味的饱食气，噫气不除有停不下来的意思，持续的噫气，但噫气不是打嗝，打嗝是膈肌痉挛，短促，噫气是时间要长。《灵枢·口问》：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫”。因为是寒气客胃，胃中无热，所以噫气中没有食臭味，在生姜泻心汤的基础上去掉了黄芩黄连。

“旋覆代赭汤主之”，“诸花皆升，旋覆独降，诸子皆降，苍耳独升”，旋覆花味咸入肾，能除水、降气。《神农本草经》：“旋覆花：味咸温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气”。旋复花“主结气，胁下满，除水”，所以它在本方中是治疗“心下痞硬”的主药，其有“补中下气”之功，又成了治疗“噫气不除”的主药。代赭石，因其质重坠而能降逆，色赤入心，心主血脉，所以降的是火气，心气。《神农本草经》：“代赭石：味苦寒。主治鬼疰，贼风，蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下”。从“主治鬼疰，杀精物恶鬼”上看出代赭石能治心神方面的问题。这两味药是本方的眼目，喻嘉言曾治“一人膈气，粒食不入……乃用旋覆花一味煎汤调代赭末二匙与之，才入口即觉气转入丹田”。

本条文的病机与生姜泻心汤不同，没有寒热错杂，只是有寒饮，所以去掉黄连黄芩，将一两干姜代以生姜，用生姜五两，加上旋覆花和代赭石就成了旋覆代赭汤。因为没有黄芩黄连，所以不以泻心汤冠名，但制方结构相似，所以将息法遵“去滓再煎”之法，调和寒热阴阳。成无己说，“硬则气坚，咸味可以软之，旋复之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱”。

临床上，本方广泛用于急慢性胃炎、胃神经官能症，甚至幽门不全梗阻引起的嗳气、呕逆，每获良效。但方中诸药剂量的配比相当重要，附刘渡舟刘老医案一则，以示法度：“魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证为疏旋覆花9克、党参9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大枣3枚。令服3剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服三剂，而病竟大减。魏生不解其故。余日：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也”。本方中生姜量最大，比生姜泻心汤都大，五两，千万不能放个三五片姜，要称好重量，切碎放入药中。代赭石最小，一两，合现在的五克。代赭石量不能过大，恐伤中气，以免噫气不除，反而加重。黄元御说：“若除后再用，则病下陷，不可常服也”，就是因代赭石而言，要中病即止。

第163条 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

课前思考：

1. 太阳病的外证是不是等于太阳病的表证？

2. 外证未除为什么而数下之？

3. 既然是协热而利，能否用葛根芩连汤治之？