第216条阳明病,下血,谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
欲解本条,必须先解热入血室。伤寒论中一共有四条论述热入血室的条文,143条、144条、145条与本条,历代注家大体上执两种观点,一、专指妇女月经期间和月经前后的感染性热病。二、吴谦、方有执、柯琴、喻嘉言等人认为包括男子伤寒,有下血谵语者,也属于热入血室。单看伤寒,这是个无头官司,谁也说服不了谁,但如果结合《金匮要略》来看,就会发现确实是专指妇人病。参《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,除了这四条热入血室,还有一条涉及血室的条文,“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”,可见血室就是妇人专有之病。
尽管少数注家认为血室与肝或者冲脉有关,但既然仲师认为热入血室是妇人病,可以确定血室就是女子胞。胞中“一源三岐”,任、督、冲脉皆出于此,《素问·骨空论》:“督脉者,起于少腹以下……上额交巅上,入络脑……上贯心,入喉”。“冲脉者,起于气街……至胸中而散”。督脉“入络脑、上贯心”,与冲脉“至胸中而散”,奠定了热入血室引起谵语的生理病理基础。
人体除五脏六腑外,还有独特的“奇恒之腑”(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)。五脏藏精气而不泻,六腑传化物而不藏。奇恒之腑不能传化物,但能藏精气。治疗伤寒病,主要是汗、吐、下和利小便。汗法与利小便与三焦、膀胱有关,吐法和下法与胃、小肠、大肠有关,也就是说,不论是三阳病,还是三阴病,都要通过六腑排邪气。女子胞作为“不能传化物,但能藏精气”的奇恒之腑,即不能汗吐下,也不能利小便,只能通过刺期门穴来治疗。
“阳明病,下血,谵语者,此为热入血室”,太阳病热入血室与月经密切相关,或经水适来,或经水适断。阳明病则不然,虽然不排除有月经的表现,也可能表现为前阴的尿血或后阴的便血。参124条:“小便自利者,下血乃愈”,太阳主开,太阳病的热邪可以随下血而愈。阳明主阖,不能随下血而愈。阳明热邪乘虚进入血室之后,顺着督脉“入络脑、上贯心”,引发谵语。
“但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈”,太阳病的“但头汗出”是热耗津伤所致,阳明病热入血室的“但头汗出”则不然,阳明热邪进入血室就是进入血液,“汗血同源”,“夺血者无汗”,所以全身不出汗,热邪顺着督脉“上额,交巅上”,故“但头汗出”。肝主藏血,血室之血也会入肝,期门穴为肝之募穴,刺期门穴可以间接起到散血室之热的效果。143条热入血室,期门穴是“随其实而取之”,本条是“随其实而泻之”,言下之意要施一个泻的手法,如提插、捻转、迎随,补九泻六等等,加强泻热之功。血室热清邪散,病就会退转阳明,阳明之热轻微就会“濈然汗出而愈”,全身汗出代表邪去正复,津液恢复,阴阳自和。
从四条热入血室的条文可以发现,如果妇人经期出现发热恶寒、胸胁满懑,各种精神错乱,都可以刺期门而愈,为一部分定时发作的女性精神分裂症患者打开了一扇窗。
第217条 汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。
课前思考:
1.简述本条谵语的病因病机。
2.已经出现谵语,为什么过经乃可下之?如何判断过经?
3.为什么下之若早,语言必乱?何谓之“早”?
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