津亏便秘的三种外治法

第233条 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

本条主要讲津亏便秘的三种外治法。

“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者”，参182条，阳明病是可以出现“汗自出”的。如果误认太阳病而用发汗之法，就会津液外泄，胃中津液亏虚。在这种情况下，人体自身会发挥调节作用，小便就是调节阀，如果小便减少，津液自还，大便发硬，就是203条描述的情况：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也”。如果小便自利，仍然和平时一样，该尿多少尿多少，说明人体津液不能还于胃中。

“此为津液内竭，虽便硬不可攻之”，“此津液内竭”，康平本为小字旁注。这种大便硬非燥屎内结，而是胃中没有津液，肠道失其濡养出现的大便硬，仲师恐后学误认承气汤证而攻下，故叮嘱曰：“虽便硬不可攻之”。

“当须自欲大便”，那么，“津液内竭”与“燥热内结”有何区别呢？燥热内结引起的大便硬会有潮热、谵语、腹满、腹痛拒按、转矢气，最主要的是没有便意。津液内竭引起的大便硬除没有潮热、谵语、腹满、腹痛拒按、转矢气等证候外，他是有便意的！燥屎已经由结肠进入直肠，到了肛门口，因肠中干燥而便不下来。所以用蜜煎导的前提条件是“当须自欲大便”，患者正气虚弱，肠道蠕动乏力，大便在肛门内排不出来，患者这时候是迫切想大便的。此时内服补益扶正药物有些远水不解近渴，用承气汤攻之又更伤正气，外用之法才是最快最符合患者利益的。这种因势利导的方法现代医学也在应用，比如用开塞露、肥皂条等灌肠的方法，与蜜煎导法相似。但是，开塞露主要是用甘油或山梨醇的高渗作用来软化大便，刺激肠壁脱水，反射性地引起排便反应，再加上润滑作用，使大便容易排出。开塞露的高渗脱水作用也会引起津液流失，不如蜜煎导的效果好。

“宜蜜煎导而通之”，将息法中记录了蜜煎导法：“于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之”。现在有人将此法用于婴幼儿便秘的治疗中，取得良好的功效，郑颉云老中医是河南中医学院第一附属医院儿科创始人，是当之无愧的儿科大家。郑老在蜜煎导法的启发下，变外导法为内服法，蜂蜜三十克，食盐三克，水冲空腹服，每日一次，治疗小儿习惯性便秘及老年性津亏便秘均有良效。那么，用蜜煎导法仅仅是取蜂蜜的润滑作用吗？参184条：“阳明居中，主土也”，蜜味甘甜，属中土之味，在润肠通便的同时，还有补土的作用。“导”有导阳明之邪外出之意。“疑非仲景意，已试甚良”，这是对蜜煎导功效的评价，虽然不一定是仲景之法，但效果肯定。

“若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”，这是两种灌肠法，土瓜根法虽佚，但《肘后方》等古籍中仍有记载：“治大便不通：土瓜根捣汁，入少水解之，吹入肛门内。二便不通，前后吹之，取通”。参《外台秘要》：“取生土瓜根捣取汁，以水解之，于筒中吹纳下部，即通”，就是用新鲜的土瓜根汁兑水以后灌肠的方法。土瓜根味苦，性寒，苦入心，得少阴君火之气，火生土，仍有补土之意。“大猪胆汁”，猪在六畜中为水畜，以猪胆汁与少许法醋混合，“以灌谷道内，如一食顷，当久便出宿食、恶物，甚效”。胆汁味苦，法醋味酸，酸苦涌泄为阴，此为润燥通便之法。

 

附曹颖甫医案一则：“门人张永年述其戚陈姓一证，四明医家周某用猪胆汁导法奏效，可备参究。其言曰：陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌肠法，又不行。复用一切通大便之西药，终不行。或告陈曰：同乡周某良医也。陈喜，使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝。不逾时，而大便出。凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃浸以清水，半日许，盂水尽赤。乃知向日所吐之血，本为瘀血，因西医用针止住，反下结大肠，而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜也”。

 

 

第234条  阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

课前思考：

1. 吴谦《医宗金鉴》：“汗出多之下，当有'发热’二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗”。那么，本条能不能有发热二字？

2.阳明病中风，汗出多，应该脉数或大，为什么会脉迟？

3. 面对一个脉迟，汗出多，微恶寒的病人，我们如何辨别他是太阳病还是阳明病？