第260条 伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
本条既是与259条的寒湿发黄相对比,又是承236条而言,236条主要讲湿热发黄的病因为“瘀热在里,身必发黄”,表现为“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆”,本条进一步补充湿热发黄的症状,“身黄如橘子色,腹微满”。
“伤寒七八日”,不同于236条的阳明中风,是因为外感伤寒,发热无汗,七八日不解,首先要想到阳气重,然后要想到寒邪束表,内热不得外越,外邪入里,与湿热互结,蒸熏而发黄。
“身黄如橘子色”,橘子色是明亮的黄色,这是与259条寒湿发黄的重要鉴别点。寒湿发黄是暗黄色,褐黄色,后世称为阴黄。湿热发黄是明黄色,亮黄色,后世称为阳黄。这种对仗的写法是汉朝的特点,符合道家“有无相生,难易相成,长短相形,高下相倾,音声相和,前后相随”的思维定式。
“小便不利,腹微满”,《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,水湿导致气化不利,气化不利又导致小便不利,湿热互结于下焦,湿邪欲随小便下泄而热引之,热邪欲随汗出而湿引之,湿热胶着,郁滞于里,阻碍气机则小腹微满。茵陈蒿汤将息法中:“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”,“一宿腹减,黄从小便去”说明小便不利是腹满的原因。“腹微满”是里证,“身黄如橘子色”是表证,表里皆有湿热的发黄是茵陈蒿汤证,261条马上出了一条无里证的湿热发黄证,以对仗的写法供我们鉴别。
“茵陈蒿汤主之”,236条时剖析过处方,不作过度解读。在此解读一下发黄,古人称“瘅”,《说文》:“瘅,痨病也”,瘅是用力过度,因劳累导致的病,好像与后世所说的“黄疸”不沾边。后世医家从脏腑辩证的角度出发,认为是肝胆的疏泄功能出了问题,现代医学认为是肝胆功能障碍或者是胆汁排泄障碍导致胆汁外溢,在病因的理解上相对接近,竟然做到了中西汇通。而古人对疾病的认知角度不同,古人是从天人合一的角度入手,他主要看人体的内环境,既然是湿热郁遏,气机不畅导致发黄,那就双管齐下,一方面用茵陈利湿,一方面用栀子、大黄清热,给邪以出路。我们回头再看这个“瘅”与“痨”的关系,从五行上分析,肝胆属木,是主疏泄的,人体内湿气太重,肝木就拼命吸水排湿,不分昼夜的排,这就形成了肝的过度疲劳。从六经上分析,胆为少阳,为枢机,人体内湿气太重,少阳就拼命的枢转,以求将湿邪送出去,这又形成了少阳的过度疲劳。对古中医而言,脾土主黄色,发黄是太阴脾土出了问题,肝胆是受害者,将矛头指向肝胆,就找错了方向。
由此可见,古人的补泄注重“通”,以通为补泄,以恢复人体正常秩序为补泄。对泡在水湿里的肝胆而言,祛湿的茵陈是补,去热的栀子、大黄也是补。对喜欢升发、疏泄的肝胆而言,温里的白术、附子就是泄,泄了寒邪的束缚,才能让肝胆恢复生机。
第261条 伤寒,身黄发热,栀子柏皮汤主之。
课前思考:
1.本条伤寒身黄发热,能不能用茵陈蒿汤或麻黄连轺赤小豆汤治之?
2.吴谦在《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中说:“此方当有茵陈”,怀疑甘草为茵陈蒿之误,本方发黄有没有茵陈?
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