太阴病提纲证

第273条 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

本条为太阴病提纲证，但是，腹满，食不下，阳明病也有，吐，少阳病也有，自利，少阴病也有，腹痛，六经病基本上都有。如果用方证相应的方法诊断，如何相应？没有独特性、代表性证候，如何提纲挈领？有人说本条意在提示太阴病为“里虚寒证”，但274条的太阴中风，“四肢烦疼”就是阳证。276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”就是表证。279条“大实痛者”，桂枝加大黄汤主之就是实证，分分钟打脸。

如果用伤寒气化的观点分析，则可以一以贯之。参《素问·六微旨大论》：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明”，《素问·至真要大论》：“少阳太阴从本……阳明厥阴不从标本，从乎中见”，太阴本湿而标阴，在脏为脾，在气为湿，尤在泾曰：“伤寒传经之热，入而与湿相摶，则为腹满吐利等证，直中之寒，入而与湿相摶，亦为腹满吐利等证。但有肢冷肢温，脉迟脉数，口渴不渴之导，又三阴为三阳之里，而三阴亦自有表里，是以风寒所中，不必尽入于脏，而亦留连于经。故有太阴中风之条，与桂枝发汗之法”，“少阳太阴从本”，以太阴本气湿土立论，则一以贯之。

“太阴之为病，腹满而吐”，“腹满”，脾主大腹，脾胃虚寒，运化不及则腹满。在伤寒论中，“……而……”一般都是强调、递进的意思，“汗出而喘”就是强调喘更严重，“喘而汗出”就是强调汗出更严重，汗出而喘麻杏甘石汤主之，喘而汗出葛根芩连汤主之。“腹满而吐”就是强调吐更严重，加上后面的“自利益甚”，就是个上吐下泻的病。腹满是兼证，阳明腹满因阳明燥气而见大便燥结，太阴腹满因太阴湿土而见吐利交作。太阴主升清而阳明主降浊，清气因湿气阻遏而不升则吐，是真正的吐，而阳明少阳大多是呕，或呕不能食，或心烦喜呕。

“食不下，自利益甚”，《医宗金鉴》转引吴人驹的观点：“'自利益甚’四字，当在'必胸下结硬’句之下，其说甚是。若在'吐食不下’句之下，则是已吐食不下，而自利益甚矣。仲景复曰：若下之无所谓也”，这个观点值得商榷，不承认误下之前有自利，这是断章取义，太阳病可以有自利，其后的277条就有“自利不渴者属太阴”之语。

参270条：“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪”，言下之意，不能食、食不下，呕吐，就是三阴受邪。阳明中寒不能食，太阴为什么食不下？《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈、注心中”。太阴脉络胃，又从胃发出，太阴湿气停于胃中，则胃中寒湿，胃喜燥恶寒，湿滞胃中故食不下，上吐下泻。“自利益甚”，自利是自发的下利，与医生误治无关。脾主升清，胃主降浊，“清气在下则生飧泄”，脾不升清则自利益甚，“益甚”不是自下利越来越严重，是相对于“食不下”而言，吃不进去应该大便少，现在反而下利，故曰“益”。

自利也分寒热，“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之”。“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，三阳合病出现的自下利属热，太阴病自利属寒，参277条：“自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，理中汤温之。

“时腹自痛”，脾主大腹，太阴脉从隐白而上入腹中，寒气入腹则痛，所以太阴腹痛有时痛时止，隐隐作痛，喜温喜按的特点，康治本作“太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛者，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加芍药大黄汤主之”。个人认为不妥，太阴病出现呕吐、下利、腹痛，桂枝加芍药汤力有不逮，无热象，桂枝加芍药大黄汤更不能用，应该以四逆辈温中散寒即可。而阳明腹痛，因胃中有燥屎内结而拒按，不可用温中之药。

“若下之，必胸下结硬”，如果将“时腹自痛”或“腹满”误认阳明里实证而误用攻下之法，“必胸下结硬”。有人认为“胸下结硬”与96条的“胁下痞硬”相同，我认为还是有差异的。少阳三焦通行气津，一旦攻下伤了阳气，就会如程郊倩所言：“无阳以化气则为坚阴”，有一些津液会变为水饮，但这个“胸下结硬”是不是如程郊倩所言“异于痞之濡而软”呢？不一定！《金匮玉函经》中就是痞硬而非结硬。那为什么停于胸下而不是胁下呢？足太阴脾经起于隐白，行于胸前，终于大包，故水饮既不在两胁，也不在心下，结于胸下而发硬，这是太阴特有的部位。参131条：“病发于阴而反下之，因作痞”，所以“胸下结硬”应该算痞证，视具体情况，以三泻心汤治之。

 

第274条  太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

1.吴谦曰：“太阴中风者，谓此太阴病是从太阳中风传来者，故有四肢烦疼之证也”，那么，太阴中风是太阴自中风邪，还是从太阳中风传来？

2.太阴中风的病脉应该是什么脉？

3.烦是阳证，疼是实证，为什么太阴病可以出现四肢烦疼？

4.阳微阴涩而长为什么为欲愈？

5.欲愈不等于痊愈，本条以何方治之？