第364条下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。
“下利清谷”,清通凊,拼音是qìng,释义是清凉,寒冷。古文中读音为jìng,凉的意思。下利凊谷就是说拉出来的都是冷的谷物,与腐熟的谷物做区别。同样是下利,如果胃肠中有寒,完谷不化,大便不臭。如果胃肠中有热,谷物被化,看不出原形,腐臭难闻。
“不可攻表”,曹颖甫说:“下利清谷之证,前于阳明、少阴篇中两见,而皆为四逆汤证,温之尚恐不及,岂有攻表之理”。他这个话虽然正确,但属于事后诸葛亮,在临床中,面对下利的患者,有两个原因可能会造成医生攻表,一、承上条“寸脉反浮数”,医生误认为是太阳阳明合病下利,用葛根汤治之。二、病传少阴,出现身疼痛,医生误认为是太阳伤寒造成的,所以攻表。太阳篇91条的情况与本条可以互参:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。仲师专门写条文警示后学,说明在古代,这种情况也属多见,下利凊谷,出现身体疼痛,急当救里,而非救表。
“汗出必胀满”,这是讲攻表的后果。下利本来就脾胃虚寒,如果再攻表发汗,汗出伤阳,阳虚则不能气化,故“必胀满”,参372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。
第365条 下利,脉沉弦者,下重也;脉大者为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。
课前思考:
1.本条是寒利还是热利?
2.脉大为未止,用何方治之?
3.为什么强调“虽发热不死”?
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