第33条 太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结。脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。
课前思考:
1.“太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也”,应该以何方治之?
2. 吴谦注:“太阳病,头项强痛而恶寒也。二三日见不能卧但欲起之证,谓已传阳明也”,不能卧但欲起是不是阳明病?如果是阳明病,为什么说“反下之”?阳明病误下能不能结胸?
3.为什么说脉微弱者,此本有寒分也?有寒为什么作协热利?
4.为什么若利止,必作结胸?
5.“未止者,四日复下之,此作协热利也”,为什么四日复下之?以何方治之?
第33条 太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。
吴谦先生把本条放于上条之后,相当厉害,避免了后学因“脉沉滑者协热利”而对号入座,“脉微弱”也会因误下而协热利。
“太阳病,二三日,不能卧,但欲起”,既然是“太阳病”,那一定符合“脉浮,头项强痛而恶寒”,最起码有一两个太阳病的症状。太阳病潜伏期最短,“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传”,外感风寒当天就发病的才是太阳病。“二三日”,强调二三日是为了鉴别病在太阳还是病转阳明。阳明病潜伏期稍长一些,“始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也”,外感风寒第二天发病的是阳明病。吴谦注:“太阳病,头项强痛而恶寒也。二三日见不能卧但欲起之证,谓已传阳明也”。虽然太阳病不会出现“不能卧,但欲起”,但是不是就能确定为阳明病?我认为不是,80条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”,就是“不能卧,但欲起”的类似症状。况且,根据57条:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。二三日不见阳明证,少阳证,那就是仍在太阳。只有仍在太阳,才会因误用攻下而成结胸。
“心下必结,脉微弱者,此本有寒分也”,既然病在太阳,为什么会“不能卧,但欲起”呢?“心下必结”!心下是心口窝,心下必结就是胃脘部一定有结滞,有硬块,因为气结于心下,阻塞气机,痞塞不通,躺下就喘不上来气,总想坐起来。结于心下的小结胸病“脉浮滑”,而患者当下 “脉微弱”,《伤寒论·平脉法》:“寸口脉诸微亡阳,诸濡亡血,诸弱发热,诸紧为寒”,脉微是阳气虚,阳虚生内寒。脉弱是有虚热,太阳为寒水之经,本寒而标热,太阳标热与胃脘里寒互摶,故心下必结。“此本有寒分”,这是仲师自解,胃阳不足,虚寒内生,是造成“不能卧,但欲起”的主要原因。有寒就要温散,可以用理中汤、四逆汤等温之。但绝对不能当成“卧起不安,烦躁不得眠”的阳明病而用攻下之法。
“反下之,若利止,必作结胸”,“反”说明攻下是错误的,太阳病用下法,就会“病发于阳而反下之,热入因作结胸”,故曰“必作结胸”。误用攻下会出现两种情况,一、寒从下解则利自止,脉弱代表的虚热却不会随攻下而解,与心下水饮互结,必作结胸。二、如果没有出现结胸,下利就不会自止,脉弱代表的标阳内陷,就会成为协热利。
“未止者,四日复下之,此作协热利也”。吴谦按:“四日复下之'之’字,当是'利’字,上文利未止,岂有复下之理乎?细玩自知,是必传写之误”。吴谦先生认为“四日复下之”就是到了第四天发现还在腹泻,所以通因通用,继续用攻下之法治之,于是将下之改为下利,个人表示异议。联系上下文来看,二三日时因为“不能卧,但欲起”,没有考虑脉诊背后的病机,误诊为阳明病,用了攻下的方法,“若利止,必作结胸”,若利不止,到了第四天仍下利不止,“复”是仍旧、重复的意思。那么就是标阳虚热下陷大肠,成了协热利。参34条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。
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