其气上冲也是桂枝证

第38条 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。

课前思考：

1.攻下为什么会气上冲？上冲之气是正气还是邪气？“其气上冲”有何表现？

2.桂枝能治气上冲，为什么不用桂枝加桂汤？能不能用治疗“气上冲胸”的茯苓桂枝白术甘草汤？

3.不上冲者，为什么不可与之？

第38条 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。

“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，吴谦注：“太阳病，表未解而下之，里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢，然无壅满不得息痞硬之证，故不可吐下，仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之气，得以四达，自不致内壅而上冲矣。若不上冲者，不可与也”。吴谦先生认为，表未解之时就误用下法，因个人体质不同，出现的证候也不同。里实者，邪气内陷与水饮互摶，形成结胸，大陷胸汤治之。里虚者，邪气下陷，形成协热利，桂枝人参汤治之。若胸中有痰饮，邪气内陷则胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散治之。但是，吴谦先生认为本条的“气上冲”是“胸虚邪陷于胸”，气上冲是胸中“无壅满不得息痞硬”，我有些不同意见。胸虚，邪气内陷，轻证有“脉促胸懑”，重证有“气上冲胸”，仲师没有提到部位，不能想当然认为是上冲于胸。“气上冲”是伤寒中常见证候，太阳病本应该用汗法，误下之后，若太阳膀胱之气亏虚，邪气内陷，则出现结胸、痞证、脏结、下利等证。若太阳膀胱之气不虚，欲外出抗邪，就会出现气上冲。可能有人会有疑问，为什么阳气不虚，没有下陷还会上冲呢？由下焦膀胱气化而来的阳气也叫气津，随足太阳膀胱经、手太阳小肠经出表，变为营卫之气以抗邪。医生攻下相当于给了膀胱之气一个下压的动作，哪里有压迫，哪里就有反抗，所以出现气上冲。随上冲力量的大小，有“其气上冲”、“气从少腹上冲心”、“气上冲胸”、“气上冲咽喉不得息”的区别。上冲就是从下焦膀胱向上出现的反弹，“其气上冲”没有注明上冲部位，因为内陷的邪气没有与水饮互摶，上冲的通路没有阻碍，患者只是感觉有气上冲，但医生腹诊时没有脐上跳动或脐下跳动，没有腹主动脉的搏动。邪气的主力仍在体表肌肤，所以才用桂枝汤调和营卫以解之。

“可与桂枝汤，方用前法”，《神农本草经》：“桂枝：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。桂枝“主上气咳逆”，是治疗“其气上冲”的主药。前面条文中有“桂枝汤主之”，主要用桂枝汤。“宜桂枝汤”，适宜用桂枝汤。“可与桂枝汤”有商榷的意思，不是特别合适，在没有更合适处方的前提下，也可用之。“方用前法”，既然要用桂枝汤，就要遵循桂枝汤的将息法，啜热稀粥，温覆取汗，微似有汗者宜佳。

“若不上冲者，不可与之”，太阳病误用攻下之法，邪气随攻逐入里，里不虚则不受邪，正气欲外出与邪争，就会出现“其气上冲”，说明邪气在表、在上、在外，可与桂枝汤以解外。如果气不上冲，说明里虚，正气无力与邪争，再用桂枝汤解表，没有任何意义，就不能用了。要根据邪气内陷何处而选择相应的处方，结胸用陷胸汤类方，痞证用泻心汤类方，下利需分寒热，随证治之。