结胸与脏结之异同

第50条 问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。

课前思考：

1.所有的结胸病都是腹部疼痛，小结胸病上腹压痛，大结胸从上腹部到下腹部硬满而痛不可近，为什么叫结胸不叫结腹？

2.结胸与脏结在病机上有何不同？

3.脏结的特点是时时下利，为什么会饮食如故？

4.结胸病的寸脉浮与脏结病的寸脉浮有何异同？关脉小细沉紧说明什么问题？

5.吴谦注：“舌上白胎滑者，胸中无热可知。脏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之；结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也”。舌上白胎滑者到底是针对结胸还是脏结？为什么？

第50条 问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。

“问曰：病有结胸，有脏结，其状何如”？吴谦注曰：“邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰脏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同”。结胸与脏结是病状相似的两种疾病，吴谦先生一针见血的指出其中的不同，结胸病是“邪结三阳”，脏结病是“邪结三阴”，虽然二者都是攻下之后邪气乘虚入里所致，但不论是脉象也好，证候也好，都有不同之处。

“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”。吴谦注：“其硬满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也”。结胸证的特点是心下硬满，按压的时候疼痛。“之”是指结胸的具体部位，“心下痛，按之石硬”，“正在心下，按之则痛”，“从心下至少腹硬满而痛不可近”，“之”就是指心下，剑突以下，中脘穴以上的部位，因病情轻重不同，或是心下疼痛，或是从心下至至少腹硬满而痛不可近。膈以上为阳，膈以下为阴，病位在膈以下的腹部却不叫结腹，而是叫结胸，所以我们必须搞清楚结于胸的到底是什么？41条：“阳气内陷，心下因硬”，误下使阳气由太阳陷入胸中，“胸为清阳之府，诸阳受气于胸中”，阳气内陷胸中，不能气化体表的津液，于是变成水饮，经过三焦水道，汇聚于“心下”。膈以上为胸为阳，膈以下为腹为阴，阳气结聚于胸中，不能被气化的水饮结聚于心下，就是膈之下，胃脘之外的腹膜之间，因攻下而内陷的热邪与水饮互结，炼液成痰，故而心下因硬，按之石硬。

结胸脉的特点是“寸脉浮，关脉沉”，寸脉为阳脉，候膈之上，候胸。尺脉为阴脉，候膈之下，候腹。关脉为阴阳之界，候膈气。寸浮代表阳气郁滞、结聚于横膈之上的胸中，关沉代表阴阳之界不通畅，阳气与阴气不能交通。

“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结”。吴谦注：“如结胸状，饮食如故，时时下利，脏结证也……脏结虽硬满而痛，如结胸状，然结胸病属里壅塞，必不能饮食；脏结病属里空虚，故饮食如故”。结胸是“邪结三阳”，三阳对应六腑，胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。脏结是“邪结三阴”，三阴对应心、肝、脾、肺、肾、心包。三阳气结，阳不化阴，心下疼痛。三阴气结，阳不能入阴，也会心下疼痛，“如结胸状”，脏结也有心下硬满而疼痛的症状。“饮食如故”，脏结是三阴气结，三阳没有问题，胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱都正常，所以饮食与平时一样正常。“时时下利”，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。正常情况下，饮食入胃，消化吸收之后，将精微物质“上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾脏结则不能“散精”，肺脏结则不能“通调水道，下输膀胱”，大肠中的津与小肠中的液不能“水精四布”，就会排出体外，表现为“时时下利”，老百姓将这种情况称为能吃不消化。“饮食如故”是胃能磨谷，“时时下利”是脾不能升清，脾不能散精。脾脏不能将精气移交五脏则五脏无所藏。《素问·五脏别论》：“五脏者，藏精气而不泄，故满而不能实。六腑者，传化物而不能藏，故实而不能满”。五脏是藏精气和藏神的，古人称为“五臓”。五臓臓气空虚，就会为邪气所乘，阴寒之邪内侵臓腑，结于五臓，则精无所藏，形成阴实，可能是癌，可能是瘤，也可能仅仅是臓气极虚，表现为慢性虚损性疾病。就像一些肿瘤患者，吃饭正常，但就是不吸收，营养都被肿瘤吸收了，形体瘦弱，吃啥拉啥，就属于“饮食如故，时时下利”。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。脏结就是因为臓气空虚，被邪气占据，病机为本虚标实。现在有些中医治疗肿瘤癌症，大量使用白花蛇舌草、半枝莲等苦寒之品，很难取得长期疗效。反而是一些使用扶正药物的医生，取得很好的疗效，值得思考。

“寸脉浮，关脉小细沉紧”，吴谦曰：“寸脉浮、关脉细小沉紧，脏结脉也。细小沉紧主脏结寒痛，是知其邪由胸表陷入脏里而结也”。脏结的脉象是《伤寒论》中最复杂的，兼脉最多，脏结与结胸虽然都表现为寸浮，但病机不同。结胸是阳气结聚于胸中而浮，脏结是阴气结聚于五脏，阳不入阴而浮，是虚阳上越。关脉不是代表肝胆火脾胃，而是代表阴阳之界，“小细沉紧”是四种脉象，“小”与“大”相对而言，小脉是虚脉的一种，反映正气不足，多见于慢性病。“细”脉代表津液虚，小脉与细脉并见反映正气不足，津液不足。“沉”代表病位在里，“紧”代表寒邪为病，沉脉与紧脉并见代表寒邪内盛。“寸脉浮，关脉小细沉紧”就是阴阳之界气血亏虚，寒邪内盛，阴阳不能交通，阳不入阴，虚阳上越，是阴实之象。

在《伤寒论》中，论述寸脉、尺脉的条文很多，论述关脉的条文很少，除了寸脉浮，关脉沉的结胸病，寸脉浮，关脉小细沉紧的脏结病，还有关上浮的痞证，阴阳之关脉浮代表阴阳之关气机松散，膈下气机不畅，痞满胀闷。阴阳之关脉沉代表阴阳之关气机紧缩，被阴阳二气压迫，膈下疼痛，沉而有力是结胸，沉而无力是脏结。还有一条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”，这条“脉浮大，上关上”是寸脉浮大到了关脉，与尺脉沉到关脉正好形成对比。

“舌上白苔滑者，难治”。伤寒传变迅速，重脉象不重舌象，本条是伤寒论中少有的几条论述舌苔的条文。吴谦注曰：“舌上白胎滑者，胸中无热可知。脏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之；结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也”。这个观点值得商榷，因为本段话跟在脏结的后面，明显是针对脏结而言，与结胸无关。五脏之中，心开窍于舌，舌为心之苗，苔白为寒，苔滑为水，寒结于内，全靠阳气来救。“舌上白苔滑”是阳气衰微，阴寒内盛之象，故曰难治。

吴谦按：“此条'舌上白胎滑者难治’句，前人旧注，皆单指脏结而言，未见明晰，误人不少。盖胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，脏结证具，每伏真热。脏结阴邪，白滑为顺，可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故难治”。吴谦先生坚持认为“舌上白苔滑者，难治”是针对结胸而言，但是，寒实结胸的舌苔就是水滑苔，但心下有按压疼痛，不能认为是假实，既可以用小陷胸汤治疗，也可以用枳实理中汤治疗。其次，52条就有针对脏结苔滑不可攻逐的论述，可以互参。“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”。