利小便也是解表之法

第75条  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

课前思考：

1.为什么服桂枝汤之后，又用了攻下之法？

2.本条文有没有太阳表证？

3. 本方历来有去桂去芍之争，应该去桂还是去芍？

4.“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”说明服桂枝汤之前就无汗，无汗为什么用桂枝汤？

第75条  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

“服桂枝汤，或下之”，首先要有一个概念，这是一个素有水饮内停的患者，“服桂枝汤”是汗法，水饮不能随汗而解，于是又用了攻下的方法，“或下之”，水饮需要气化，不能攻下，所以依旧无效。

“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”，“仍头项强痛”说明“服桂枝汤，或下之”以前就头项强痛，太阳病，头项强痛而恶寒，加上“翕翕发热”，辨为太阳病中风证，用桂枝汤汗之无效，又抓住“头项强痛，心下满微痛”，辨为结胸病，第47条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和”，用大陷胸汤攻逐心下的水饮，仍然无效。

“无汗，小便不利”是两个始终被忽视的症状，汗法、下法之后仍然无汗，说明中焦不能化生津液以作汗，如果不是胃阳不足，不能气化津液以作汗，就是心下有水饮，不能气化津液以作汗。“心下满，微痛”说明心下有水饮，“小便不利”进一步证实内有水饮，津液不能下行。心下素有水饮的患者外感风寒则“头项强痛，翕翕发热”，心下水饮影响气化则“无汗，小便不利”。可能医生药量很轻，攻下使邪气内入，与水饮互摶，却没有形成结胸，也没有形成心下痞，仍然是“心下满，微痛，小便不利”。这种情况下，必须去除水饮，才能使气机通畅。临床上，喜欢作腹诊的医生会发现，心下满微痛的患者挺多，正常人腹诊时会很肯定的说不痛，结胸病患者会很肯定的说疼痛，有些人说本来不咋痛，但是你按住后与平时不一样，似乎有点痛，这就是内有水饮的“心下满，微痛”。

“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，本方历来有去桂去芍之争，吴谦按：“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身絷絷微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣”。吴谦先生认为不能去桂，去了桂枝无法治疗头项强痛、发热无汗等证候。却不思本来就是“服桂枝汤”之后仍有这些证候，再用桂枝汤岂不是重复错误？其次，“胸满”的位置高，去芍药。“心下满”的位置低，加茯苓、白术，没有可比性。再次，虽然将息法曰“余依桂枝汤法煎服”，但没有温覆，啜热粥，没有汗出愈，而是“小便利则愈”，说明本方与五苓散相似，本来是祛水逐饮，而不是发汗解表的。

吴谦先生说：“若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品”，解表并非只有发汗一条路，利小便也能解表，故五苓散也是太阳方。《灵枢·本脏》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，三焦膀胱外应腠理毫毛，调节三焦膀胱，可以调节腠理的开阖。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉， 气化则能出矣”，膀胱是三焦的下焦，用茯苓白术利小便也是气化的一种方式。去桂则气机不升，随芍药向下走，从小便而去。《神农本草经》：“芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，芍药“止痛，利小便”，与生姜配伍治“头项强痛，无汗”，与茯苓、白术配伍治“心下满，微痛，小便不利”，叶天士称为“通阳不在温，而在利小便”。将息法云：“小便利则愈”，诚点睛之语。小便利则气化正常，不解表而表自解。

同样是“通阳不在温，而在利小便”，为什么五苓散中用桂枝而本方不用桂枝呢？因为“心下满，微痛”，水饮在心下，可利不可散，所以重用茯苓、白术、芍药以利水。唐容川曰：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有”。

附陈慎吾先生医案一则：“某小儿，一年前感冒后，低热不退，前医用过桂枝汤、大柴胡汤等汗下之法未效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。汗下而热不退常见两端，或瘀血不去，阴血伤，祛瘀则热退。或水饮内停而外证不解，利水则热退。陈老诊此患儿，全无瘀血之证，却有小便不利、无汗、心下痛、腹鸣等证候，辨为水邪内蓄，外郁阳气，不得宣达的发热证，舍利小便何能收功？乃书桂枝去桂加茯苓白术汤：茯苓十克，白术十克，芍药十克，甘草六克，生姜十克，大枣十二枚。一剂热退，三剂小便畅利而愈”。陈慎吾先生总结出运用汗下之法之后不退热的两个原因，内有瘀血和水饮内停，临床中可供借鉴。