第75条 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
课前思考:
1.为什么服桂枝汤之后,又用了攻下之法?
2.本条文有没有太阳表证?
3. 本方历来有去桂去芍之争,应该去桂还是去芍?
4.“仍头项强痛,翕翕发热,无汗”说明服桂枝汤之前就无汗,无汗为什么用桂枝汤?
第75条 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
“服桂枝汤,或下之”,首先要有一个概念,这是一个素有水饮内停的患者,“服桂枝汤”是汗法,水饮不能随汗而解,于是又用了攻下的方法,“或下之”,水饮需要气化,不能攻下,所以依旧无效。
“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者”,“仍头项强痛”说明“服桂枝汤,或下之”以前就头项强痛,太阳病,头项强痛而恶寒,加上“翕翕发热”,辨为太阳病中风证,用桂枝汤汗之无效,又抓住“头项强痛,心下满微痛”,辨为结胸病,第47条:“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和”,用大陷胸汤攻逐心下的水饮,仍然无效。
“无汗,小便不利”是两个始终被忽视的症状,汗法、下法之后仍然无汗,说明中焦不能化生津液以作汗,如果不是胃阳不足,不能气化津液以作汗,就是心下有水饮,不能气化津液以作汗。“心下满,微痛”说明心下有水饮,“小便不利”进一步证实内有水饮,津液不能下行。心下素有水饮的患者外感风寒则“头项强痛,翕翕发热”,心下水饮影响气化则“无汗,小便不利”。可能医生药量很轻,攻下使邪气内入,与水饮互摶,却没有形成结胸,也没有形成心下痞,仍然是“心下满,微痛,小便不利”。这种情况下,必须去除水饮,才能使气机通畅。临床上,喜欢作腹诊的医生会发现,心下满微痛的患者挺多,正常人腹诊时会很肯定的说不痛,结胸病患者会很肯定的说疼痛,有些人说本来不咋痛,但是你按住后与平时不一样,似乎有点痛,这就是内有水饮的“心下满,微痛”。
“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,本方历来有去桂去芍之争,吴谦按:“去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服此汤,曰余依桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身絷絷微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品,而曰余依桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者,为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣”。吴谦先生认为不能去桂,去了桂枝无法治疗头项强痛、发热无汗等证候。却不思本来就是“服桂枝汤”之后仍有这些证候,再用桂枝汤岂不是重复错误?其次,“胸满”的位置高,去芍药。“心下满”的位置低,加茯苓、白术,没有可比性。再次,虽然将息法曰“余依桂枝汤法煎服”,但没有温覆,啜热粥,没有汗出愈,而是“小便利则愈”,说明本方与五苓散相似,本来是祛水逐饮,而不是发汗解表的。
吴谦先生说:“若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品”,解表并非只有发汗一条路,利小便也能解表,故五苓散也是太阳方。《灵枢·本脏》:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,三焦膀胱外应腠理毫毛,调节三焦膀胱,可以调节腠理的开阖。《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉, 气化则能出矣”,膀胱是三焦的下焦,用茯苓白术利小便也是气化的一种方式。去桂则气机不升,随芍药向下走,从小便而去。《神农本草经》:“芍药:味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”,芍药“止痛,利小便”,与生姜配伍治“头项强痛,无汗”,与茯苓、白术配伍治“心下满,微痛,小便不利”,叶天士称为“通阳不在温,而在利小便”。将息法云:“小便利则愈”,诚点睛之语。小便利则气化正常,不解表而表自解。
同样是“通阳不在温,而在利小便”,为什么五苓散中用桂枝而本方不用桂枝呢?因为“心下满,微痛”,水饮在心下,可利不可散,所以重用茯苓、白术、芍药以利水。唐容川曰:“五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝,以宣太阳之气,气外达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝,重加苓术,以行太阳之水,水下行,则气自外达,而头痛发热等证,自然解散。无汗者,必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗,发汗即所以利水也;此方重在苓术以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故,所以左宜右有”。
附陈慎吾先生医案一则:“某小儿,一年前感冒后,低热不退,前医用过桂枝汤、大柴胡汤等汗下之法未效。切其脉弦,视其舌水,问其小便则称不利。汗下而热不退常见两端,或瘀血不去,阴血伤,祛瘀则热退。或水饮内停而外证不解,利水则热退。陈老诊此患儿,全无瘀血之证,却有小便不利、无汗、心下痛、腹鸣等证候,辨为水邪内蓄,外郁阳气,不得宣达的发热证,舍利小便何能收功?乃书桂枝去桂加茯苓白术汤:茯苓十克,白术十克,芍药十克,甘草六克,生姜十克,大枣十二枚。一剂热退,三剂小便畅利而愈”。陈慎吾先生总结出运用汗下之法之后不退热的两个原因,内有瘀血和水饮内停,临床中可供借鉴。
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