第89条 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵挡汤。
课前思考：
1.表证仍在为什么不是脉浮，而是“脉微而沉”？
2.为什么强调“反不结胸”？
3.“热在下焦”为什么会“其人发狂”？
4.“热在下焦”与“热结膀胱”有何异同？
5.如何鉴别“少腹当硬满”与“少腹急结”？
6.如何鉴别“下血乃愈”与“血自下，下者愈”？
第89条 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵挡汤。
“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉”，吴谦注：“太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证”。吴谦先生认为六七日表证仍在，应该脉浮大。脉微而沉可能是少阴病的麻黄附子细辛汤证，也可能是邪气入里的结胸或脏结等里实证。这种观点值得商榷，第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，六七日表证仍在，说明还有头项强痛或恶寒，这是不同于桃核承气汤证“当先解其外”之处。“脉微而沉”，沉主病在里，微主阳气衰微，但不是少阴病麻黄附子细辛汤证，因为这是“太阳病六七日”，不是“少阴病，始得之”，也可能是“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的新加汤证。通过后面“少腹硬满，其人发狂”可知，这是瘀血阻滞，气行不畅，推动无力而脉沉微。
“反不结胸”，刘渡舟刘老说：“为什么脉微而沉，反不结胸？这个衔接有点儿突然，根据历代的大家的体会，在这个地方应当有一个误下的过程，底下反不结胸，就接上来了”。刘渡舟刘老提到了胸与太阳的关系，胸为太阳门户，太阳表邪内传，每从胸膈而下，第41条：“太阳病……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”。结胸病心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近，反不结胸就排除了少腹硬满是结胸所致，引出了“太阳随经，瘀热在里”。
“其人发狂者，以热在下焦”，《伤寒论》中对狂证的描述有如狂、发狂和惊狂，都与热邪有关。发狂比如狂严重，除了精神方面的异常，“登高而歌，弃衣而走”，严重的打人毁物，有严重的破坏性，大致相当于现代医学的精神分裂症、双相情感障碍等精神疾病。《灵枢·本腧》：“三焦下腧，在于足大趾之前，少阳之后，出于腘中外廉，名曰委阳，是太阳络也，手少阳经也。三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之”。三焦是“太阳之别也”，“入络膀胱，约下焦”，故“热在下焦”大于“热结膀胱”。下焦中有个奇恒之腑胞中，一源三岐，分出冲、任、督三条奇经，冲脉能调节十二经气血，又称血海。下焦热邪顺着冲脉、任脉上冲心胸，热扰心神则发狂；顺着督脉上行入脑，热扰神志也发狂。《金匮要略》下瘀血汤，治疗狂犬病发狂，组方原则就有“其人发狂者，以热在下焦”之意。
“少腹当硬满”，这是腹诊检查出的客观症状，按压少腹两侧感觉发硬、胀满，但不疼。大结胸证是从心下至少腹硬满而痛不可近，一个是范围大，一个是痛不可近。抵挡汤证硬满的范围小，且不痛。桃核承气汤证是“少腹急结”，拘急疼痛，但不硬满。患者大多认为“硬满”没有“急结”严重，“硬满”可以忍受，“急结”不可忍受。作为医生，要知道“硬满”比“拘急”严重，比如崴脚造成内出血，鼓个包，这时候虽然很疼，但是不严重，对侧养老穴一针，马上就能行动。或者用栀子粉碎外敷，很快就能消肿止痛，因为里面的瘀血能流动，只不过血流缓慢而已。如果不及时治疗，过个半月二十天，出血被吸收，外踝处的淤青散开，瘀血结成硬块，皮肤发硬，这时候就不好治了，因为瘀血结成死血，纯粹不流动了。单纯活血不起作用，需要攻逐瘀血、死血。类似的还有腰椎间盘突出症等疼痛性疾病，患者认为疼痛严重，越疼越害怕，等不疼了，麻木了，反而不怕了。在医生看来，麻木比疼痛更难治，气虚则麻，血虚则木，变成了虚实夹杂证。
“小便自利者，下血乃愈”，后世注家提出“膀胱蓄血证”与“膀胱蓄水证”，小便不利是膀胱蓄水证，小便自利是膀胱蓄血证，值得商榷。“蓄血”是瘀血内蓄的意思，《素问·缪刺论》：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”。外伤造成血液溢出经脉之外，积存于体内，导致少腹胀满，不能自主大小便，“先饮利药”就是用活血药治疗。“少腹硬满”的血是结成硬块的死血，用桃仁、当归、丹参等活血药无效，必须用水蛭、虻虫等破血药治疗。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱是气化津液的脏腑，储存尿液的是尿脬，假设蓄血在膀胱，不服药也会尿血，而不是小便自利。服抵挡汤后更应该尿血，但患者服药后会排出黑便，有些人还会从阴道或尿道中排出褐色分泌物，这些瘀血是不能流动的死血，不是能流动的瘀血，显然不是膀胱中之血。三焦为“太阳之别也”，“入络膀胱，约下焦”，手太阳小肠位于少腹，又名赤肠、血肠，造成“少腹硬满”的是小肠中的死血，而非膀胱之血。小肠“分清泌浊”，把水谷精微输送到五脏六腑，把糟粕通过前后二阴排出体外。小肠功能失调则影响大小便，小肠热则小便黄赤，淋漓涩痛，下利脓血。小肠寒则小便清长，腹痛下利，所以我认为“小便自利”与小肠有关系。“下血乃愈”与“血自下，下者愈”不同，“血自下”是能流动的活血，可以自发下血，“下血乃愈”是不能流动的死血，需要用破血药攻逐才能下血。
“所以然者，以太阳随经瘀热在里故也”，《伤寒论》中的“所以然者、故也、是也、此为、以也”，都是对病因病机、诊断治法、转归预后的自注。《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉……挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，“反不结胸”排除了热邪从胸中而下，而是顺着足太阳膀胱经一路下行，络属膀胱，瘀热上行则“其人发狂”。热邪顺着手太阳小肠一路下行，进入下焦小肠之中，与瘀血互摶则“少腹硬满”。
“抵当汤主之”，抵挡汤一共四味药，“水蛭三十个，熬；虻虫三十个，熬，去头足；大黄三两，去皮，破六片；桃核二十个，去皮尖”。大黄、桃仁是桃核承气汤中活血化瘀的主药，因“少腹硬满”，少腹有死血，大黄、桃仁力有不逮，故加了两味破血药。《神农本草经》：“水蛭：味咸平。主逐恶血淤血，月闭（御览作水闭）。破血瘕积聚，无子，利水道”。水蛭腥味很重，煎剂令人闻之欲呕，难以下咽。“熬”是用小火焙干，现在大多隔纸烘干，研细末后灌装胶囊。破血药多伤气，水蛭味咸入血分而不伤气分，破瘀血而不伤新血。现在水蛭也是大规模养殖，个头很大，效果不好。必须用吸人血的钻脚蛭，采蛭的人把脚放入水中，爬到腿脚上的是钻脚蛭，抹下来微火烤干使用，不爬脚的水蛭不吮血，没有效果。《神农本草经》：“虻虫：味苦微寒。主逐瘀血，破下血积，坚痞，症瘕，寒热，通利血脉及九窍”。水蛭、虻虫都有“破血瘕积聚，逐瘀血”的功效，内经云：“血在上善忘，血在下如狂”，患者表现为老年痴呆症、健忘症，空中飞的虻虫起主要起作用。患者表现为精神分裂症，狂躁，水里游的水蛭起主要作用。二药不说用几两，不论大小，都是三十个，取“天三生木，地八成之”之意，木主升发，还有化生新血的作用。将息法：“上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服”。与桃核承气汤“以水七升，煮取二升半”相比，时间很短，所以强调“不下，更服”，以见到大小便排出瘀血为标准。
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