神经外科相关静脉血栓栓塞症的预防

深静脉血栓是一种较为常见的外科相关并发症，给患者的生活质量和术后康复产生了严重的影响。静脉血栓栓塞症是由静脉血栓和肺栓塞这两种类别的疾病构成的，在神经外科手术患者中发病率较高。静脉血栓栓塞症在临床诊断中容易被漏诊，延误患者疾病治疗。   

深静脉血栓的危险因素

静脉血流瘀滞、静脉血管内皮损伤和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大致病因素，是深静脉血栓发生发展的病理生理基础。任何引起三者改变的因素都是深静脉血栓的危险因素。

手术是神经外科相关疾病的主要治疗手段，术后深静脉血栓的发病率在19%~50%，肺栓塞的发病率在1.5%~5%。

围手术期静脉血管壁损伤和血液处于高凝状态、开颅手术时间长、术中出血和输血、麻醉方法及麻醉时间、术后限制性卧床等都是发生深静脉血栓的危险因素。

大多神经外科病人存在意识障碍，肢体不能自主活动，卧床时间较长；部分病人可出现偏瘫或下肢瘫痪。由于下肢肌肉运动的能力减弱，使静脉血流缓慢，这些都是发生深静脉血栓的危险因素。

神经外科病人大多住院时间长，需要长期使用深静脉置管或反复静脉穿刺输液（包括脱水剂、营养液、各种刺激性药物），造成静脉血管内皮损伤，进而血小板粘附、聚集，内皮细胞损伤同时也会启动外源性凝血系统，进一步加速血栓的形成。 除此之外，还有病人自身相关的危险因素，如肥胖、高龄、凝血功能异常、患有基础疾病（COPD、心肌梗塞、恶性肿瘤等）、既往深静脉血栓病史及深静脉血栓家族史等。

深静脉血栓的预防

对于神经外科病人静脉血栓栓塞症的预防主要是针对深静脉血栓的预防，因为绝大多数肺栓塞是深静脉血栓血栓脱落所致。目前神经外科病人静脉血栓栓塞症的预防措施包括基本预防、物理预防、药物预防和下腔静脉滤器置入预防。

 基本预防

方法包括：①入院后及时向家属进行静脉血栓栓塞症宣教，对手术病人或长期卧床病人早期行肢体被动活动、按摩肢体、抬高肢体、避免过度用力等；②因s神经外科病人大部分需要手术治疗，术中要注意操作规范，尽可能缩短手术时间及麻醉时间；③术后长期卧床病人要加强护理，应避免在同一静脉多次穿刺、长期使用深静脉置管，鼓励病人或家属协助咳嗽、咳痰预防肺部感染等。

物理预防

 包括使用梯度压力弹力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵等，主要作用是通过刺激肌肉运动代替肌肉泵，使静脉回流加快，降低深静脉血栓的发生率。于书卿等在术后使用间歇性充气加压泵预防深静脉血栓，发现使用间歇性充气加压泵可有效的降低围手术期D深静脉血栓发生率，进而减少肺栓塞。

药物预防

静脉血栓栓塞症是多种危险因素作用的结果，目前推荐物理预防与药物联合使用。当神经外科疾病合并凝血功能紊乱、血小板降低、有出血高风险时，可单独使用物理预防，但出血风险降低后仍应与药物预防联合应用。有研究表明，对于脑出血稳定期或已好转的神经外科，在损伤后24 h开始使用药物预防，可在不增加继发性脑出血风险的同时减少静脉血栓栓塞症的发生。常用的预防药物包括低分子肝素、普通肝素。

对于神经外科出血风险评估需特别注意：

①开颅手术、脑出血急性期，控制欠佳的高血压；

②活动性出血病史；

③血小板减少症；

④严重肝肾功能不全等。

对于预防药物的使用要权衡出血风险和血栓风险的利弊，合理选择不同的抗凝药物。对于神经外科药物预防开始时间及预防时限，还需要更多更有效的研究验证。与普通肝素相比，低分子肝素的生物活性较高，剂量恒定，不需要监测，出血发生少，相对较安全。

下腔静脉滤器置入

目前，下腔静脉滤器种类繁多，可分为永久滤器和可回收滤器两类。对有V静脉血栓栓塞症高危的神经为卡尔病人，若有抗凝禁忌，为有效预防肺栓塞，可考虑置入下腔静脉滤器，通过捕获血栓防止发生肺栓塞。但是下腔静脉滤器置入后可增加发生滤器周围深静脉血栓的风险，而且还存在多种并发症（局部感染、下腔静脉损伤、穿孔及血栓形成等），因此对于滤器的选择应选择可回收性下腔静脉滤器，待深静脉血栓形成的危险因素去除后取出滤器。由于滤器置入是有创性操作，后期并发症多，下腔静脉滤器置入预防VTE还需要有待进一步研究。

参考文献

高勇,秦虎,范国锋,汪永新.重型颅脑损伤后静脉血栓栓塞症的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2018(08):567-569.

吴学群, 王威, 饶辉,等. 神经外科术后静脉血栓栓塞症研究进展[J]. 武汉大学学报(医学版), 2017, 38(4):680-683.