颅内动脉瘤破裂伴发颅内血肿

颅内动脉瘤是由于颅内动脉异常使管壁形成瘤样膨出，其破裂不仅可导致蛛网膜下腔出血，也可能导致颅内血肿。颅内动脉瘤破裂伴发颅内血肿的发生率约为9%～38%。血肿形成及出血后脑水肿的占位效应引起持续颅高压，血液及分解产物导致脑组织、血管进一步的继发性损伤等多种因素导致动脉瘤合并血肿患者预后不良，死亡率可高达38-58%。 

大脑中动脉动脉瘤破裂后，蛛网膜下腔出血的临床表现：突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，并有不同程度意识障碍等。大脑中动脉动脉瘤较其他部位幕上动脉瘤破裂后产生的临床症状更严重，可能因此类动脉瘤好发于大脑中动脉M2分叉处，出血后易引起侧裂池、脑岛内局限性血肿而在短时间内出现昏迷、偏瘫甚至发生脑疝。

相关研究表明责任动脉瘤位于大脑中动脉是发生颅内动脉瘤伴发血肿的独立预测因素，这可能与大脑中动脉的解剖及血流动力学相关，该部位形成的动脉瘤瘤顶被周围脑实质包围，破裂后血肿易进入周围脑组织形成血肿。

除了动脉瘤位置之外，关于动脉瘤伴发颅内血肿的研究还提示动脉瘤大小、高血压病、糖尿病是颅内动脉瘤破裂伴发颅内血肿的危险因素，且介绍了一个关于伴发颅内血肿的风险评分用于对未破裂动脉瘤破裂进行评估。但目前仍少有研究表明哪些因素与动脉血合并较大血肿（>25ml）具有相关性。 

研究表明血肿型动脉瘤保守治疗的死亡率高达84%，仅行血肿清除未进行动脉瘤夹闭或栓塞死亡率高达75%-100%。目前大部分研究显示采取早期行动脉瘤夹闭联合血肿清除是血肿型动脉瘤的主要治疗方案，部分研究显示动脉瘤栓塞后及时行血肿清除也是一种可行的选择。但是这些多数为针对动脉瘤合并巨大血肿的研究，是否所有合并血肿的动脉瘤患者均应行血肿清除？或者血肿量超过多少需行手术清除仍无定论。虽然部分研究表明血肿型动脉瘤中血肿量>25ml与预后不良相关，但对超过及小于该临界值是否需要清除血肿未见相关研究。 

相关研究表明入院时情况、血肿量、手术时机、中线移位、年龄、新发脑梗、早期脑积水等影响血肿型动脉瘤预后。但目前对于血肿型动脉瘤的预后不良的危险因素仍存在争议。

自发性蛛网膜下腔出血的诊疗流程图