颈椎前路手术并发症

随着对于颈椎伤病认识的深入和治疗技术的提高，手术治疗已经成为不可缺少的治疗手段之一，无论是前路手术还是后路手术均可以取得相当满意的临床疗效。

颈椎前路手术创伤小，可以直接解除脊髓前方的压迫，术后恢复时间短。颈椎后路手术往往用于多节段椎管狭窄的颈脊髓压迫症的减压。颈椎前路手术在临床上的开展例数亦与日俱增, 伴随的手术早期并发症亦时有发生。

1  颈部血肿

颈椎术后的切口内血肿是非常危急的术后并发症，其发生率为 1%~11%。临床症状可以表现为颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难甚至出现脊髓压迫症状，处理不及时可能致死。

仔细止血、缩短或减轻颈部软组织的术中牵拉以及避免颈部深层的钝性分离是预防颈部血肿发生的重要手段。

对怀疑有颈部血肿的患者，手术探查、清除血肿、彻底止血十分必要。有时在手术探查中术者可能发现引起患者呼吸困难的原因不是血肿，而是颈部软组织的肿胀。另外，再次手术中发现因血管神经性血肿导致的呼吸困难也有文
献报道。颈椎前路术后引流的使用与否以及引流系统的选择仍然存在争议。

2  椎动脉损伤

椎动脉毗邻神经根孔，在颈前路手术中有损伤的风险，其发生率为0.3%~0.5%。椎动脉损伤有不同的表现，包括动静脉瘘、假性动脉瘤、迟发性出血、血栓形成、大脑局部缺血甚至死亡。

标准的颈椎前路椎间盘切除术不会对椎动脉造成损伤，前路椎间盘切除术中伤及椎动脉的原因为：磨钻越过椎体边缘过多、侧方椎体去除过多、椎体骨的病理性改变（肿瘤、感染等）。

前路椎体次全切除术中伤及椎动脉的原因与前者相似，但还包括了开槽偏斜、钛网植入偏向侧方以及术中患者中线的意外丢失或中线定位错误等。除外术中操作失误造成的椎动脉损伤，椎动脉的解剖结构异常、肿瘤侵犯以及放疗等也是椎动脉损伤的原因。

椎动脉损伤的处理有三个步骤：①局部出血的控制；②防止椎基底动脉缺血；③预防脑血管风险。面对出血，一些学者主张术中直接修补，以减少术后出血、缺血等并发症，但是动脉损伤的直接修补可能因出血剧烈导致视野不良而影响修补。还有一些学者主张应使用术中的椎动脉造影术，不仅可以辅助寻找椎动脉的出血点，还能评估对侧椎动脉情况，指导下一步治疗。如果对侧良好，或者基底动脉循环充足，则可行直接闭塞；如果对侧发育不良，则需要行
椎动脉修补。如具备成熟的血管外科团队，止血剂应用后的血管内支架技术是最有效的椎动脉破裂修补方法。

3  吞咽困难

吞咽困难的发生率由于试验设计、定义的不同，其发生率自1.7%至71%均有报道，差异很大。这种困扰患者的并发症被手术医生戏称为“无法预测的并发症”。

大多数吞咽困难的症状是自限性的，71%的患者在术后2周内均自诉存在吞咽困难，但是在随后的几个月内逐渐好转。但也有12%~14%的患者将存在持续1年以上的吞咽困难症状。

常见的临床表现为吞咽困难（固体、液体甚至唾液）、反射性咳嗽、吞咽时咽喉部的啰音、额外的吞咽做功以及误吸导致反复发作的肺炎等。症状严重时可导致患者体重丢失、脱水、肺部感染、呼吸窘迫甚至因进食障碍导致社会
关系脱离。

在术后患者的咽喉部检查中可以发现这些患者的吞咽机制存在很大程度上的改变，包括额外的吸气过程、增厚的咽后壁、口咽部食管蠕动频率的减少、平滑肌力量减退以及咽食管打开时间的缩短等。

由于吞咽步骤中任一环节的神经控制或者结构的异常均能导致自主性或者反射性吞咽困难，因此吞咽困难的病因最可能的解释是多因素作用的结果，涉及到咽喉部的神经、肌肉、黏膜结构等。

食管的牵拉、颈椎内植物的刺激、椎前血肿是学者认可的几项传统病因。有学者认为一过性吞咽困难（4 h以内）通常与术后咽部水肿有关，继发于术中牵拉以及创伤所致。迟发性吞咽困难（48 h以后）可能继发于咽部肌肉、神经的损伤，通常与术中的暴力操作、双极电凝频繁使用有关。

术前的气管推移训练以及术后咽喉部的局部类固醇应用（雾化吸入）均可以减少术后吞咽困难的发生。

术后患者吞咽困难一旦发生，术者应首先排除可逆性手术并发症导致的吞咽困难，及时给予患者颈椎X线摄片，排除因咽喉部结构异常导致的吞咽困难，通过X线片可以排除融合器和（或）植骨移位、咽后壁脓肿、术后血肿和（或）水肿等原因引起的吞咽困难。

此外，尚需对以下几种状况做出鉴别诊断：①真性吞咽困难与癔症、口腔干燥、吞咽痛的鉴别；②功能性吞咽紊乱还是结构性异常，通常可以通过喉镜或者手术鉴别；③是否可能因其他系统疾病引起的吞咽困难；④过钡餐试验检测其吞咽顺应性，以此来判断此吞咽困难是否能够接受吞咽功能锻炼；⑤评估误吸的风险。

4  喉返神经及喉上神经损伤

声带麻痹是由于喉返神经和（或）喉上神经损伤而造成的包括术后气道阻塞、声音嘶哑、发声不良、持续性咳嗽、吞咽困难等一系列声带功能障碍为临床表现的颈椎术后并发症，从轻度的不完全瘫痪至完全瘫痪。

文献所述声带麻痹的相关危险因素，包括直接压迫、撑开器的牵拉、拉钩过度用力、创伤性分离等。有学者指出右侧入路更有可能导致喉返神经损伤，其发生率比左侧入路高24%，因为右侧喉返神经行程更短、倾斜更大。

由于颈前右侧入路能够更加便捷地到达手术区域，而成为较多术者们习惯的入路，手术时间的缩短也能明显减少声带麻痹的发生率，因此，左、右侧入路的选择与声带麻痹发生率的关系还存在争议。

对于喉返神经的损伤，目前以保守治疗为主，包括神经营养药物的应用以及声带损伤后的发声练习。颈椎手术导致喉返神经损伤的发生率往往被低估，患者的相关并发症并未被完好地记录。

5  食管损伤

颈椎前路手术中食管损伤的发生率为0.2%~1.15%，临床上最初可表现为术后颈部疼痛以及颈前皮肤的捻发感，如发生食管漏则可继发切口感染、营养不良、纵隔炎、食管狭窄、骨髓炎、肺炎、椎前脓肿以及气管-食管瘘等。通常食管损伤均是由术者的暴力分离所致，椎前筋膜的钝性分离以及食管的完全牵开能够避免其损伤。

环咽软骨区域的食管仅有一层筋膜组织覆盖，相对薄弱，是螺钉退出、融合器移位最易损伤的部位。如判断患者可能并发食管损伤，应及时行术后的食管镜检查和颈部CT检查，两者结合可以很好地通过食管镜的食管内壁观察以及CT的食管外壁检查两方面评估食管损伤与否。食管漏治疗不及时，其致死率可高达50%。所有的食管损伤均需进行修复，术中于口咽部注入亚甲蓝等有色溶液可于术中发现穿孔部位，直接修复或筋膜覆盖可以对食管进行修复。常规食管修补术后的处理，如留置胃管、口腔护理、唾液的引出等可以达到促进食管损伤修复的目的。

6  霍纳综合征

颈部交感神经节的损伤可能导致损伤同侧的霍纳综合征（表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗），文献报道发生率为 0.1%~1.1%。颈交感干走行于颈血管鞘和颈长肌之间，任何对于颈长肌外侧的牵拉以及外侧的过度解剖均有可能造成其损伤。霍纳综合征通常是一过性的损伤，目前认为颈长肌的骨膜下剥离可以避免其损伤。

7  植骨不融合与假关节形成

颈前路术后假关节形成的发生率为 0~50%。主要的危险因素在于吸烟、骨质疏松、多节段融合、手术技术、生长抑制剂的应用等。人工骨、骨形态发生蛋白（bone morphoge⁃netic protein, BMP）等骨移植替代物的应用通常可以改善手术节段的融合率。然而，前路手术中BMP 相关并发症的发生率为0.66%~20.1%，会增加前路颈部肿胀、吞咽困难和呼吸困难等并发症。关于BMP 的并发症尚无明确的定义，一些专家认为BMP相关并发症的发生原因在于BMP的溢出以及应用剂量过大。

8  内置物相关并发症

手术区域植骨移位的发生率在2%以下。目前，钛板、螺钉以及融合器的应用能够限制上、下椎体对植骨的应力作用，可以防止植骨的退出。

内固定物的机械疲劳或材料瑕疵可能会导致内固定失败，但是内固定物的力学失败非常少见。颈椎前路手术后螺钉退出的发生率大约在0.1%以下，对退出螺钉进行力学和材料学检查，也未发现其存在材料学方面的缺陷。

螺钉退出与螺钉-椎体接触面的愈合有关，过早的颈部活动会增加螺钉-椎体界面的应力。如术中选用不合理的融合器以及螺钉置入位置不良则更有可能造成屈曲位时螺钉应力集中而导致螺钉退出的发生。

9  人工椎间盘相关并发症

颈椎人工椎间盘的临床价值目前还存在异议，但是目前中、长期随机对照试验的结果提示人工椎间盘能够在同样改善患者神经功能的同时降低邻近节段退变的发生。

异位骨化是人工椎间盘置换术中较为常见的一种并发症，可能与磨钻使用后产生的骨颗粒在手术区域周围聚集有关。

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