脑出血后什么时间重启抗凝治疗

心房颤动、机械性心脏瓣膜等是我国患者抗凝治疗最常见的适应证。此类患者抗凝治疗期间发生脑出血，需在超急性期尽快纠正凝血功能，使之恢复正常，以稳定血肿、避免血肿进一步扩大，临床实践中多使用凝血酶原复合物或新鲜冷冻血浆快速纠正INR到1.3以下。然而，凝血功能恢复正常后，此类患者的血栓栓塞风险也随之明显增高。

脑出血患者常常因病情严重长期卧床和（或）接受血肿清除术等原因血流缓慢，血液处于高凝状态，也会增加血栓栓塞事件的风险。一项前瞻性研究发现，高达15%的脑出血患者可出现症状性深静脉血栓，在脑出血导致的偏瘫患者中，高达40%的患者可发生无症状性深静脉血栓。也有研究提示致死性肺栓塞在脑出血发病1周后的发生风险可达5%。

抗凝药物可减少静脉及动脉性血栓形成风险，强烈推荐用于心房颤动和/或机械人工心脏瓣膜患者的缺血性卒中预防。但关于口服抗凝药（OACs）的研究显示，此类患者颅内出血（ICH）的发生率可较正常人群高出8倍，估计年发生率为0.25-1.1％。颅内出血后是否以及何时恢复抗凝治疗的决定具有挑战性，并且需要评估相关的风险和获益。

脑出血也是抗凝治疗的常见并发症，其中以华法林相关脑出血最常见。与自发性脑出血相比，抗凝相关脑出血发病更严重、病死率更高。抗凝治疗时一旦发生脑出血，即陷入进退两难的窘境：停止抗凝会增加脑梗死等血栓栓塞事件发生风险，而继续抗凝或停止一段时间后重启抗凝又会增加脑出血复发风险。

颅内出血后是否以及何时恢复抗凝的决策具有挑战性，需要评估患者的相关的风险和获益。缺血性和出血性并发症的临床资料、影像学和危险因素可能有助于做出决策，患者的基线功能状态、预期寿命、治疗依从性和家庭支持也影响决策分析。

研究证实，与华法林相比，口服直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）具有较低的颅内出血发生率。对于具有颅内出血病史的高风险患者，这些新型口服抗凝药（NOAC）可能是更为合理的抗凝药物。

基于多项回顾性研究，发生抗栓相关颅内出血后，暂时停止抗凝治疗约2周可能是安全的。一项大型回顾性研究发现，在停用华法林后30天内发生缺血性卒中的可能性，在假体机械性心脏瓣膜患者中为2.9%，非瓣膜性房颤患者为2.6%，有复发性TIA或卒中病史的患者为4.8%。

2015年美国心脏病协会/美国卒中协会的自发性颅内出血管理指南还建议，对于没有机械瓣膜的患者，发生颅内出血后应至少4周避免使用口服抗凝药。

颅内出血后重启抗凝治疗的选择

鉴于目前缺乏脑出血后是否重启与何时重启抗凝治疗的随机对照试验证据，目前大多指南或共识均推荐根据不同患者的不同情况进行个体化处理，在重启抗凝治疗前应首先评估并权衡脑出血复发风险与缺血性卒中发生风险。当患者缺血性卒中风险高而脑出血复发风险相对较低时，可在脑出血后4～8周重启口服抗凝治疗。机械性心脏瓣膜患者因心源性栓塞风险高，建议早期启动抗凝治疗，这虽然缺乏随机对照试验证据，但得到多数专家的支持。以2018年欧洲心律协会心房颤动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药实用指南为例。

参考文献

吴炯星,王德任. 脑出血后重启抗凝治疗的研究进展[J]. 中国卒中杂志, 2020, 15(01): 46-50.

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