大脑是人类最复杂的系统之一，不同功能区相互作用、互相协调。目前所指的脑功能区包括结构（大脑功能皮层与皮层下通路）和功能（语言、视力、运动）两个主要方面，脑功能区的结构和功能相辅相成，结构是功能的解剖学基础，具体功能是外在结构基础上的执行。胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，其中约半数为胶质母细胞瘤( glioblastoma multiforme，GBM ) 。GBM的预后差，尽管经过标准的手术和放化疗，患者的中位生存时间仅有16～19 个月，因此需要探索更为有效的新疗法。随着肿瘤基因、免疫与微环境研究的深入和新技术的发展，脑胶质瘤的临床诊疗近年有了一些进展。
胶质瘤病理学
在 2016 年版的世界卫生组织( World Health Organization，WHO) 中枢神经系统肿瘤病理分类中，异柠檬酸脱氢酶 ( isocitrate dehydrogenase，IDH ) 突变和染色体臂1p/19q联合缺失是最关键的两个分子病理指标，目前已被广泛认可并整合到临床诊断要求。由于IDH突变产生2－羟基戊二酸 ( 2 -hydroxyglutarate，2 -HG) ，术中通过质谱方法快速检测 2 -HG 水平可用于胶质瘤IDH突变状态的实时诊断并指导手术策略。甲基鸟嘌呤甲基转移酶( methylguanine DNA methyl -transferase，MGMT ) 启动子甲基化状态与恶性胶质瘤烷化剂化疗抵抗相关，也是一个独立的预后指标，但其在低级别胶质瘤中的作用此前并不明确。端粒酶逆转录酶 ( telomerase reverse transcriptase，TERT ) 启动子突变常见于GBM 和少突胶质细胞瘤，是另一个重要的分子指标，当GBM和少突胶质细胞瘤发生TERT启动子突变时预后更差。
胶质瘤影像学
神经影像学是胶质瘤术前诊断和疗效评估的重要手段，目前的进展主要是分子影像技术和影像组学的发展，包括使用多模态磁共振结合深度学习方法无创检测胶质瘤IDH 突变、1p19q状态和Ki-67指数，并用于规划手术方案和引导定向活检。
在临床研究和医疗实践中，神经肿瘤疗效评估的ＲANO 标准以及整合神经功能评估的NANO 标准也逐渐得到推广和应用。
神经肿瘤神经功能评价量表（NANO-Scale）
NANO量表具体评价如下：（1）神经系统功能障碍改善：至少一个类别的项目评分改善（评分减少>2分），而其他类别没有变化；（2）神经系统功能状态稳定：神经系统功能评分不符合神经功能改善或神经功能障碍进展或不可评估（例如镇静剂影响等）；（3）神经系统功能障碍进展：在至少一个类别里发生功能状态恶化（评分增加至少2分或者达到最高评分），同时这种变化考虑和潜在的肿瘤进展有关，而不是由于合并症或药物治疗的影响。
治疗进展
众所周知，提高脑胶质瘤的全切除率将显著提高患者的生存期。因此，如何确认切除程度及辨认有无肿瘤残留是神经外科医师的首要任务。而提高全切除率的同时，需要避免损伤正常脑组织，尤其是功能区皮层及皮层下纤维束，对患者术后生存质量也至关重要。
近年来，将术中超声及造影、术中磁共振及功能磁共振（包括血氧水平依赖法磁共振脑功能成像BOLD-fMRI及弥散张量成像技术DTI）、术中荧光、术中电生理和术中唤醒麻醉等多技术单独或联合应用于颅内肿瘤手术中，为术者选择何种入路、何处切开皮层、判断肿瘤残余及保护脑功能区等提供了确切依据，取得了不错的效果。精确定位大脑功能区（包括功能皮层和皮层下通路）是避免术中损伤功能区的前提。相关技术主要分：术前重建功能区皮层的BOLD-fMRI技术和重建纤维束的DTI技术；术中主要依赖神经电生理技术监测功能区皮层和皮层下纤维束的完整性，术中磁共振重建DTI是重要补充，唤醒麻醉技术对于语言区手术显得更加重要。
2.1 胶质瘤化疗
最大安全范围手术切除联合放疗和替莫唑胺( trimetazidine，TMZ ) 化 疗是目前GBM 的标准疗法。
TMZ 在国内也是间变性胶质瘤 ( WHOIII 级) 的一线化疗药物。
2.2 胶质瘤靶向治疗
贝伐珠单抗 ( bevacizumab ) 是第一个被指南推荐用于复发性GBM的靶向药物，但其仅能延长病人的无进展生存期（PFS），未能延长总生存期（OS）。
2.3 胶质瘤免疫治疗
以程序性死亡蛋白( programmed death -1 ，PD-1 )单抗为代表的免疫检查点抑制剂是近年来肿瘤免疫治疗的一个热点，临床研究开展如火如荼。
肿瘤基因突变产生的异常蛋白可以充当新抗原而被机体免疫系统识别，并引起抗肿瘤免疫反应。基于此设计的肿瘤疫苗属于主动免疫疗法的范畴，是肿瘤免疫的前沿技术。
最近Nature 杂志报道了2个新抗原疫苗治疗GBM 的I期临床研究，使用ＲNA测序等方法鉴别突变位点和新抗原表位后制作的个体化肿瘤疫苗安全性好，且能产生新抗原特异性的T细胞浸润和明显的免疫效应。
2.4 胶质瘤电场治疗及其他物理疗法
肿瘤治疗电场(Tumor-Treating Field，TTF ) 通过干扰微管蛋白和Septin蛋白而抑制肿瘤细胞的分裂和增殖，是治疗胶质瘤的新技术，被目前主流诊疗指南推荐为新诊断GBM的一线治疗( I 级证据)和复发性GBM的可选治疗( 2B 证据) ，TTF 设备也开始在国内推广。
抗肿瘤药物不易透过血脑屏障是胶质瘤治疗困难的一个原因，低频脉冲超声能够可逆性地打开血脑屏障，促进细胞毒性药物入脑。
总结
在胶质瘤研究和临床诊疗中，分子病理的引入具有革命性意义。越来越多的分子标记物的发现增加了我们对胶质瘤发生、发展机制的认识，使得临床 诊断、病理分型和预后评估更加精准，也促进了胶质瘤治疗的个体优化。
胶质瘤基因、免疫与微环境研究的深入加快了靶向、免疫和物理疗法的开发，这些新疗法虽然在I/II 期临床研究中初显疗效，但能改变临床实践的突破性进展尚未出现。
恶性胶质瘤的高度异质性、侵袭性和血脑屏障的限制是新疗法开发困难的重要原因，而多靶点联合和多疗法联合是目前探索的一个热点方向，同时也应重视基础－临床研究相结合和多学科合作，相信胶质瘤的诊疗现状将得到进一步的改善。
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