颈源性头痛的再认识

颈源性头痛属于继发性头痛，是由颈椎及其组成部分如骨骼、椎间盘和 / 或软组织紊乱引起的头痛，经常但并非总是伴有颈部疼痛。

颈源性头痛患者疼痛先起于颈部，后逐渐发展至眼、额、颞区，颞区最容易受到影响。是临床痛诊疗时的常见病，其发生率高，临床表现较复，持续时间长，治疗较困难，日益影响人们的生活质量与工作效率。

影像学检查评估 

（1）X 线检查：对患者进行颈正侧斜位、颈椎过伸过屈位 X 线片拍摄。X 线颈椎位片观察患者颈椎侧弯、椎体旋转移位情况；X 线位片观察患者曲度变化（曲度消失、曲度减小、曲反弓）、 项韧带钙化情况；X 线斜位片观察患者椎孔狭窄情况；X 线过伸位片观察患者椎体过伸不稳现象；过屈位片观察患者椎体过屈不稳、寰枕间隙丧失情况。 

（2）CT 寰枢椎三维重建：患者的 CT 寰枢椎三维重建图像中观察寰齿间隙对称情况、 棘突斜情况。

（3）颈椎 MRI 压脂相检查：观察患者颈椎MRI 压脂相中颈椎椎间盘突出、神经根袖水肿情况。

颈源性头痛断标准

Sjaastad's 颈源性头痛诊断标准 ( 1998 年)

国际头痛协会 的颈源性头痛诊断标准 ( 2004 年)  

颈源性头痛国际研究组的颈源性头痛诊断标准

总结

颈源性头痛的主要诊断标准

颈源性头痛人头痛侧较无痛侧颅周肌肉压痛明显，压痛处分布于咬肌、翼外肌、颞肌、额肌、胸锁乳突肌、斜方肌、枕肌、乳突肌腱附着处等。颈源性头痛人肌肉被动拉伸时疼痛感增加、肌力减少、肌内激痛点数目增加。颈源性头痛病人同时伴有包括头长肌、头前直肌、头外侧直肌、颈长肌在内的颈深屈肌群肌力、肌耐力降低。

鉴别诊断

其他类型头痛

1、偏头痛的鉴别 偏头痛的鉴别要点主要包括: (1) 多为单侧疼痛; (2) 搏动性疼痛; (3) 持续性 ( 4 ～ 72 h) 头痛; (4) 活动 ( 爬楼梯等) 后加重;(5) 可伴有恶心 /呕吐或畏光 /畏声; (6) 可有先兆症状: 同侧视觉症状 ( 闪光、暗点、线条或目盲) 或感觉症状 ( 麻木) ， 持续时间≥5 min; (7) 头痛发生在先兆期或先兆期后 60 min; ( 8) 对麦角胺和曲坦类药物可能有效; ( 9) 妊娠可缓解。

颈源性头痛和偏头痛的重要区别

2、紧张性头痛的鉴别 紧张性头痛的鉴别要点要包括: (1) 双侧疼痛; (2) 压迫感、紧缩感; (3)持续性 ( 数十分钟到数日) 疼痛; (4) 活动后不加重;(5) 无恶心 /呕吐; (6) 压迫额肌、颞肌、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、斜方肌等处可加重头痛。
3、丛集性头痛的鉴别 丛集性头痛 ( 蝶腭神经痛)的鉴别要点主要包括: (1) 多为单侧疼痛; (2) 重 极重度疼痛; (3) 眶周、颞部疼痛多见; (4) 发作具有时间规律性; (5) 可伴有结膜充血 /流泪、鼻塞 /涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂;(6) 无法冷静或表现兴奋。

枕神经痛

头痛专指头颅上半部包括眉弓和枕外隆突连线以上部位的疼痛。枕神经痛为枕大神经、枕小神经、第 3神经痛的总称。

颈源性头痛与枕神经痛在临床表现上有很多相似性：疼痛部位方面，典型的枕神经痛发作在枕部或上颈部，可放射至头顶、乳突或外耳部，多为一侧，颈源性头痛一般也从颈枕部开始，头顶、耳部也可有疼痛，典型发作也为单侧；体征方面，枕神经痛病人在枕神经出口处有明显压痛点或感觉过敏，而颈源性头痛 病人枕部按压亦可激发或加重疼痛。

显然，枕神经痛与颈源性头痛在临床诊断上有着一定交集。即同一个病人，既可以诊断为枕神经痛，又可以诊断为颈源性头痛。两者的鉴别具有一定的要点。

颈源性头痛主要位于颈枕部，且随着病程进展蔓延至患侧额、颞及眶部等，且与颈枕部多个组织结构相关，包括颈椎骨骼、关节、肌肉筋膜甚至血管等。病变不限于上颈段，中颈段甚至下颈段病变均可引发颈源性头痛。

颈源性头痛伴有额部、眶周、面部疼痛或眼胀、耳鸣、嗅觉及味觉改变， 发病机制可能与 C1 － C3  神经与嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经在高位脊髓汇聚有关 。

颈源性疼痛以钝性、深在、间歇性发作为主，随病情发展，疼痛时间从数小时增至数天不等，后期可呈持续性发作。

在颈源性头痛侧的上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重。而触诊压迫的部位，多为各椎枕肌腱在枕骨的附着点、枕大神经走行，乳突后沿、胸锁乳突肌上段以及枕小神经的分布区域。这些导致头痛症状加重的点，被称为激痛点。

颈椎生理曲度是由椎体形成的向前凸出的生理性弯曲，颈曲对颈椎的弹性具有重要的作用。正常颈椎生理曲度具有一定的代偿恢复功能，但当各种损伤导致长时间的颈曲异常时，就会引起颈椎周围组织结构逐渐产生病变，进而发生病理性改变，最终导致临床症状和体征。

颈源性头痛与其他头痛类型之间有很多重叠症状，且缺乏特异的体格检查方法，使头痛和颈部疼痛的诊断复杂而极具挑战。

在这种情况下对鉴别诊断提出了以下问题：颈部症状是原发性头痛的症状，还是头痛的根源，抑或是头痛与颈部疼痛为 2 种互不相关的疾病 ? 治疗的重点可能取决于医生对颈源性头痛定义的理解，以及他们对治疗方法的偏好。将所有头痛和颈痛归为颈源性头痛将导致对头痛病理的过度简化，并可能导致治疗方案不当。

偏头痛、紧张型头痛、颈源性头痛和枕部神经痛的重叠区域以及鉴别要点

颈源性头痛的治疗

颈源性头痛的治疗方案， 遵循阶梯、渐进式的治疗原则。

1 保守治疗  保守治疗为治疗颈源性头痛的首选治疗方式， 主要包括: 口服药物治疗、物理治疗和手法治疗。但是， 目前没有证据支持口服药物对颈源性头痛有效。

2 微创神经阻滞注射治疗  该治疗措施适用于保守治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案， 主要包括: 枕大 /枕小神经阻滞注射治疗 、颈神经后支阻滞注射治疗、颈椎旁病灶注射治疗 、硬膜外腔注射治疗 。尽管神经阻滞注射治疗显示了良好的治疗效果， 但是目前仅枕大 /枕小神经阻滞注射治疗颈源性头痛的证据级别较高 ( 1B + ) 。 

3 硬膜外腔神经松解术 + 连续硬膜外腔注射治疗  该治疗措施适用于微创神经阻滞注射治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。

4 神经射频热凝术  该治疗措施作为一种毁损性技术， 可考虑作为非神经损伤治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。尽管临床研究证实颈神经后支的神经射频热凝术可有效治疗颈源性头痛， 但临床疗效的证据级别仅为 2C － ( 仅见于观察性研究， 无疗效或疗效很短)。

5 C 2 － 3 背根神经节脉冲射频治疗   该治疗措施可考虑作为非神经损伤治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。但是其治疗颈源性头痛的疗效证据级别为 0 ( 仅见于病例报道， 有效性和安全性证据不足) 。

6 颈椎开放性手术治疗  该治疗措施可作为微创神经介入手术治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。

参考文献

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