神经外科术后颅内感染

颅内感染是神经外科术后常见的并发症之一，虽然术前预防使用抗菌药物、规范手术操作等措施可降低其发生率，但由于中枢神经系统侵袭性操作及植入物的增多，神经外科术后颅内感染的发生率仍有1.4%～9.5%。

神经外科术后继发颅内感染可以导致临床结局不佳、死亡率明显升高，因此感染的早期识别及治疗至关重要。但脑脊液培养阳性率低、血脑屏障影响药物的穿透力及耐药阴性菌感染率增加，均导致颅内感染的治疗难度增大。

1 神经外科术后颅内感染的危险因素

《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》(以下简称《共识》)指出，手术时间偏长(>4 h)、高龄、近期免疫抑制剂治疗或化疗、使用大剂量糖皮质激素、血糖控制不佳、开放性颅脑损伤、术中出血量大、脑脊液漏(鼻漏、耳漏、伤口漏等)、脑室或腰大池引流管留置超72 h，均可导致术后颅内感染发生率上升。

部分研究显示，脑室内或蛛网膜下腔出血、术中开放乳突气房、导管冲洗、多次手术，也是术后颅内感染的危险因素。

2 神经外科术后颅内感染的临床表现与诊断

《2017年美国感染病协会(infectious diseases society of america, IDSA)临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎》(以下简称《IDSA指南》)指出，神经外科手术后颅内感染患者可出现新发的头痛、发热、癫痫发作、意识改变，体检可见脑膜刺激征；脑室分流术后感染患者可以只有轻微症状或无症状，因为受感染的脑室和脑膜常不相通，可不出现脑膜刺激征。

如分流管因感染而阻塞导致分流失败，可出现头痛、恶心、呕吐、神志改变等颅内压升高表现。部分患者仅有分流管远端感染的相关症状，如腹膜炎及腹膜内大量局限性积液，或管路走行部位的皮肤出现红肿或压痛等软组织感染表现。

除以上症状、体征以外，还需结合血常规、C-反应蛋白、降钙素原、头颅影像学等检查，以及脑脊液生化及常规结果提示白细胞计数及多核细胞比例异常增多、糖减低(或低于血清葡萄糖的60%)，脑脊液乳酸、降钙素原升高，单次或多次脑脊液培养阳性结果，可以诊断为颅内感染。

脑脓肿如在脓肿被成纤维细胞及胶质细胞等成分包裹完全的情况下，脑脊液生化及常规结果可以基本正常，行头颅增强CT或MRI等检查可见低密度病灶周围有环形强化影可帮助诊断。

国内外指南均把脑脊液培养阳性结果作为诊断颅内感染的金标准，但颅脑手术常预防使用抗菌药物，因此脑脊液培养阳性率较低，导致诊断术后颅内感染的难度进一步增加。

3 神经外科术后颅内感染的病原菌

神经外科术后颅内感染的致病菌中，以革兰阳性(G+)菌为主的凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌多见，其中耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率较高。这些致病菌为皮肤定植菌，术中或术后可迁移到伤口及周围的组织。

根据文献报道，G+菌致颅内感染的患者鼻部MRSA PCR筛查阳性的比例更高，且在鼻部MRSA筛查阳性的患者中，约40%在后期被诊断为MRSA导致的颅内感染。

参考文献

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