白血病合并脑出血患者的治疗

白血病是临床十分常见的血液系统恶性肿瘤之一, 白血病属于造血干细胞恶性克隆性疾病的一种, 主要是由于白血病细胞增殖方面的失控以及凋亡受阻, 在骨髓或者是其他造血细胞中的大量增殖以及浸润所造成的。

该类疾病可有多种临床表现，白血病细胞使组织正常造血功能的衰退，从而导致凝血机制的异常，颅内血肿轻者可导致患者出现颅内高压的表现，影响正常生活，严重者可导致患者死亡。

白血病是一种血液系统的恶性肿瘤，严重影响患者的生活质量威胁患者的生命安全，白血病可以通过抑制血小板的生成以及降低血小板的正常止血功能, 造成出血的发生，白血病细胞可以对患者的血管壁进行侵蚀，使血管缺氧坏死, 影响血管壁参与止血功能，出血不仅是白血病最常见的临床症状，同时也是白血病最常见的死亡原因，因此白血病合并脑出血的治疗对于缓解症状以及改善预后具有十分重要的意义。

在以往很长一段时间中, 开颅手术清除血肿是治疗脑出血最常用的手段, 通过开颅去除血肿以及去除骨瓣，有效降低颅内压，挽救患者的生命, 但是该手术存在较多的并发症, 对于患者的创伤较大, 不利于患者的术后恢复，极容易导致应激性溃疡、消化道出血、肺部感染等, 其并发症显著高于小骨窗血肿清除术。

患者，男性，30岁，因“被人发现意识不清2小时”急诊绿色通道绕行病房送手术室行手术治疗。 

患者家属否认心脏病、高血压等疾病史。否认肝炎、结核等病史；否认食物和药物过敏史。食物和药物过敏史不详；家属诉发病前7天否认有新型冠状病毒肺炎流行中高危风险区旅居史及人员接触史。

患者于2小时前被朋友发现倒地并意识不清，被家属急送往我院，急诊查头颅CT提示左侧额叶脑出血，脑疝形成，中线移位。入院时呼吸急促，考虑防止误吸给予气管插管。双侧瞳孔散大固定，左：右=5.0mm:5.0mm，对光反射消失。评估病情后，头部CT提示大量脑出血，脑疝形成，查血常规提示白细胞白细胞计数(WBC) 635.9×10^9/L，血小板 35×10^9/L，凝血条件极差，生命体征极度不稳定，有相对手术禁忌症，电话告知患者家属，家属商议后仍强烈要求手术治疗，告知家属，患者随时有生命危险，术前、术中及术后可能存在心跳停止、死亡风险，家属已知，仍强烈要求手术治疗并签署相关知情同意书。拟急诊绿色通道手术治疗。

查体：气管插管，呼吸机辅助呼吸，体温：37.0℃，脉搏：100次/分，无自主呼吸，血压：160/100mmHg，神志深昏迷，刺痛不睁眼，不发音，GCS评分2T分（E1VtM1），双侧瞳孔散大固定，左：右=5.0mm:5.0mm，对光反射消失，气管插管辅助呼吸，腹部平软，肢体皮肤可见片状紫癜，四肢肌力及肌张力查体测不清，病理征测不出。

急诊入院时血常规

急诊入院时凝血5项

血细胞形态学检查

术中诊断：1.左侧额叶脑出血并破入脑室 2.脑疝 3.凝血功能障碍 5.血小板减少症 6.急性白血病？    

不做手术，死路一条；冒险手术，虽“死神”当道，但尚可一搏！

手术风险相当大！手术团队表示，如此低的血小板本就会造成颅内自发出血，整个颅内创面都在不停渗血，术中如果止不住出血，患者很有可能下不了手术台，而开颅手术本就是一个有创操作，无疑更会增加出血风险。向患者家属说明病情严重性，家属仍积极要求手术，并愿意承担手术相关风险，决定行血肿穿刺引流。随后依据病情变化动态观察，必要时行开颅去骨瓣减压手术。  

手术经过：患者急诊气管插管全麻下行左侧额叶血肿腔钻孔外引流术，术程顺利，术中生命体征稳定，手术出血10ml，术中未输血。术毕患者生命体征稳定，麻醉复苏，术后安返病室。

    术中情况：患者仰卧位，依据术前CT定位，画线定位，取血肿最靠近皮层处，左侧前额部发迹外横切口长约0.5cm。常规消毒铺巾。麻醉满意后，穿刺左侧额部，全层切开头皮，长约0.5cm，撑开，显露颅骨，磨一骨孔，电凝后切开硬脑膜，穿刺置入一索菲萨引流管，约入6cm，见陈旧性血涌出，压力高，拔出管芯，5ml注射器抽吸血肿，见引流良好，抽吸约40ml。在切口旁另造口出头皮，骨孔填塞明胶海绵，固定引流管，骨孔填塞明胶海绵，全层缝合伤口，固定引引流管，硅胶管接引流装置。

    术后患者麻醉状态，双侧瞳孔同术前,对光反射消失，生命体征稳定，带气管插管、临时呼吸机至CT室完善头颅CT后安返ICU。

术后输30单位冷沉淀及1个治疗量血小板后复查

血常规

凝血6项

2日后复查头部CT

3日后经多次输血治疗复查血常规

总结

青年男性患者，否认既往病史，平时生活无不良嗜好，急性起病，发病前无发热，无肢体疼痛等情况。

中枢神经系统白血病浸润，占髓外白血病的2%～4%，成人中枢神经系统白血病的发生率约为1%。临床上以脑出血为首发表现的急性白血病少见。

白血病细胞进入脑脊液及脑实质，其基本病理改变为白血病细胞在小静脉或毛细血管内淤滞及其在血管周围的结节性或弥漫性浸润；或者形成栓塞，血栓形成，血管内弥漫性，血管内凝血等；血液淤滞，组织缺氧，血管扩张，血管渗透性增加，血管坏死，故可引起这些部位出血，急性白血病也可并发周围性面神经麻痹，发病机制由于白血病浸润面神经周围膜与神经内膜，引起这些部位出血和炎性水肿所致。

出诊时间和地点

惠州市第三人民医院

地点：广东省惠州市惠城区桥东学背街1号

周四下午 14:30-17:00（神经医学中心门诊四楼  419诊室）

坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！