糖尿病导致的并发症中,糖尿病足的致残率和致死率较高,治疗难度较大,糖尿病性周围神经病变的发生率为29%~56%,糖尿病引发的周围血管疾病的发生率为13.5%~36.0%。糖尿病足的临床表现与其分型有关,缺血型糖尿病足表现为足趾或跖骨头疼痛,特点为间歇性跛行和静息痛,重度缺血患者还可发生溃疡。
糖尿病性周围神经病变涉及感觉神经、运动神经及自主神经,多从肢体远端开始,呈烧灼样、电击样或针刺样,对称分布,夜间加重,可伴有感觉异常和痛觉过敏,其他临床表现还包括下肢皮肤营养改变及足畸形。糖尿病足感染与截肢概率密切相关,深部感染表现为骨髓炎或沿肌腱播散的软组织感染,是截肢或其他重度并发症发生的直接因素。
(1)电极放置:国外文献建议SCS电极放置位置选择T10~T12椎体水平,也有根据患者感觉置于T8~L1椎体水平的报道。
通过CT扫描对比短时程SCS电极术前和术后位置发现,脊柱在活动过程中最可能发生电极的移位为向下移位,为保证电极即使向下移位,原有疼痛区域电流仍覆盖良好。
即使症状为单侧下肢为主的患者,也建议患者放置两根电极,原因为防止硬膜外腔隙过大造成电极移位,且两根8触点电极的放置使术后参数的调整更具多样性和灵活性;同时,糖尿病为全身性疾病,患者往往为双足受累,若患者因血糖控制不佳出现病情进展,双下肢发病或疼痛范围扩大,植入两根电极可实现电流全面覆盖双下肢疼痛部位,而且医疗费用增加不多。
(2)穿刺部位的选择和处理:通过临床中不断摸索,穿刺点的选择应考虑穿刺顺利和电极送入顺利两方面因素。目前认为穿刺点选择T12~L1椎间隙可满足上述要求,因为在T12~L1椎间隙行硬膜外穿刺相对简单,且前方为脊髓的腰骶膨大所在,在送入电极时不容易误入脊髓前缘,可顺利放置于目标节段的脊髓背柱处。
(3)电极的固定:为防止电极移位,将电极牢固固定于深筋膜上的同时,设计皮下的电极减张力环也是十分必要的,它可减少患者在体位变动时对硬膜外腔中电极的牵拉。
(4)可植入脉冲发生器放置位置:以不影响患者日常生活为原则,可放置于腹部或臀部,选择脂肪较厚部位,目前多放置于臀部上部,且不影响患者久坐。
参考文献
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