颈前路手术并发症及其防治

随着现代人们生活习惯的改变，颈椎病已经成为神经脊柱外科门诊诊治中中的常见疾病，颈椎前路手术是目前临床上被广泛使用的手术方式，主要的方法有颈椎前路椎体次全切植骨融合术（ACCF）、颈椎间盘摘除植骨融合术（ACDF）、颈椎前路侧前方减压术、人工椎体置换术和颈椎前路植骨融合内固定术等，颈椎前路手术具有操作简便，安全性高、出血较少等优点，是治疗颈椎骨折、脱位及其他疾病的最有效方法。

颈椎前路手术作为解决颈椎前柱疾病的常用手段，在临床上应用的越来越广泛，对有前方结构性改变的病变，如椎间盘突出、椎体骨赘形成及后纵韧带骨化等，而导致颈脊髓压迫的病例，颈椎前路手术都能有效地缓解疼痛、神经功能障碍等症状，其手术适应证为：①颈椎间盘突（脱）出症，需行髓核摘除术者；②椎体后缘骨质增生为主的颈椎病，需从前路行以切除骨赘为目的的减压手术；③颈椎不稳定，椎体间关节松动、不稳，久治不愈且无法工作需行手法治疗者；④脊髓型颈椎病节段较少，需行前路减压者；⑤神经根型颈椎病，需行前方减压摘除髓核者；⑥吞咽困难型颈椎病，椎体前方骨刺压迫食管引起吞咽困难者。

颈椎前路手术是治疗颈椎退变、外伤、肿瘤、炎症、畸形等的常用手术方法。手术难度大，风险高，易发生并发症。其中，脑脊液漏(CSFL)是术中和术后较为常见的并发症，如处理不当，可造成感染。严重者可引起化脓性脑膜炎，甚至危及生命。

颈椎前路手术可分为融合性手术和非融合性手术。融合性手术被认为是治疗该病的金标准，常用的类型可分为：单纯植骨、自体髂骨植骨内固定、钛网钛板内固定、椎间融合器及椎体间零切迹融合。非融合性手术是一种新型的手术方式，目的是保留手术节段的活动性，避免相邻关节的退变，适用于年轻的患者。之后经定位、切除减压、内固定等手术操作，开始关闭伤口。

1.急性咽喉水肿

咽喉壁、气管、食管及周围组织手术时受牵拉、压迫和局部刺激，术后咽喉部水肿严重，容易导致通气障碍，甚至窒息。术后应严密观察血氧饱和度，并保持呼吸道通畅，尽早应用激素类药物以减轻水肿。一旦出现急性咽喉水肿导致窒息，应即刻做气管切开或延长插管留置时间，待水肿消退后再拔管或封闭气管套管。

2.颈部血肿

颈部切口血肿的主要原因有止血不彻底、血管结扎不够牢固、术后引流不畅以及患者自身凝血能够障碍等，颈部切口血肿是一类较为危及的并发症，严重的可引起患者休克或窒息死亡。

预防策略：患者在术后4~8 h如果出血性液量引流超过100 ml，护士应立即通知医生给予止血药治疗，护士在手术后要密切观察患者颈部切口有无肿胀、出血等情况，询问患者是否有呼吸困难、四肢感官和运动的变化情况。如果患者术后出现切口肿胀、渗血过多、软组织张力高、颈部明显增粗以及患者可以自己察觉的手术区域胀痛、呼吸困难和颈部有紧缩感等情况，应警惕可能会出现引流不畅导致水肿或手术区域严重渗血的可能性。针对高血压患者应密切观察患者血压的变化情况，防止切口出血的情况出现。

3.神经损伤（喉上神经、喉返神经损伤）

喉上神经和喉返神经损伤是颈前路手术中最为常见的并发症，主要是由于术中误切、误夹和牵拉过度导致的。喉返神经损伤可以引起患者声带麻痹，主要表现有声音嘶哑、伤侧声带运动性麻痹和憋气等。

预防和应对措施：当患者有喉返神经损伤的时候，容易产生一些紧张、恐惧心理，护士此时应当给予一些针对性的心理安抚，做好解释工作并指导患者从较为简单的音或字开始的发声练习。

喉上神经损伤可能引起声调降低，声带松弛，这是由于环甲基麻痹引起的。喉上神经损伤还可导致患者术后进食尤其是一些流食或饮水时引起呛咳。因此，为了预防这种情况的发生，给予患者一定的饮食指导十分重要，嘱咐患者进食一些固体食物如米饭、馒头等应当细嚼慢咽，告诉患者这类情况一般可以自行恢复。

在做下颈椎C5~C7手术时偶可出现，特别是病人肥胖、颈短，显露较困难，需较大力量牵拉时。术后病人出现声音嘶哑，喝水发呛等现象。牵拉伤一般8~14周可逐渐恢复。在做下部颈椎手术时，准备好两把直角血管钳，先轻轻游离解剖出甲状腺下动静脉，结扎切断。在这过程中，把持靠甲状腺一侧血管钳。助手应稳稳把持住，勿拉扯。喉返神经常和甲状腺下动脉远端分支交织在一起，切断动脉后，再轻轻向内下牵开，可减少损伤机会。

4.咽喉壁损伤

手术医生操作不慎极易损伤咽喉壁，咽喉壁是厌氧菌高度污染区域，一旦打开了咽喉壁，应认真探查和修补损伤裂口，术后禁食、常规应用抗厌氧菌的抗生素。

5.脊髓损伤和神经根损伤

脊髓损伤和神经根损伤是颈前路手术中最严重的并发症。脊髓损伤加重多是由于血肿压迫、手术后止血不彻底或减压操作的震动对脊髓造成冲击，有的则是由基础疾病引起。

神经根损伤多是由于手术中器械的刺激、神经牵引过度和直接挫伤引起。针对脊髓损伤和神经根损伤主要以预防为主，手术前对患者颈椎的可活动范围进行评估并给予气管、食管推移训练。手术后，若患者有大小便失禁、四肢肌力减退等症状，应及时检查是否有脊髓损伤和神经根损伤的发生，检查后由护士立即通知主治医生给予甘露醇和甲基强的松龙输液治疗，密切监视患者症状改善情况。

手术操作粗暴或解剖不熟悉，可以导致脊髓神经损伤。一旦脊髓神经损伤，术中立即应用甲泼尼龙冲击疗法，术后继续应用神经营养药物。

6.脑脊液漏

神经根袖或硬膜撕裂伤均可导致脑脊液漏出，术中发现后应给予修复。

若将1滴引流液滴在纱布上后发现滴液周围一圈有淡红色圈晕即可判定为脑脊液漏。

若患者出现脑脊液漏应立即将切口处的负压引流改为普通引流，切口局部采用约1 kg砂袋加压，患者取平卧位，去掉枕头，并采取严格的颈部制动。

必要时可讲患者的脚位抬高缓解低颅压的情况，并由医生对切口进一步缝合。

7.感染

包括颈部手术区和髂骨取骨区感染。多见于术后4~5天出现感染症状，如发热，伤口痛，3天后不见轻，反而加重，伤口肿。注意术前清洁备皮，术前用抗生素，术中注意无菌操作，减少创伤，应可预防。

8.吞咽困难

术前早期吞咽困难的发生率为2%~67%, 慢性吞咽困难的发生率为3%~21%。发病率差异很大也说明吞咽困难是常被临床医师忽视的并发症。研究表明造成术后吞咽困难的原因包括喉返神经麻痹、咽丛去神经支配、食管直接损伤和局部食管缺血。此外，应排除术后血肿和瘢痕组织形成，尤其是慢性吞咽困难患者。

术前进行气管推移训练、术中使用新型拉钩系统等措施可降低术后吞咽困难的发生率, 治疗措施包括增强摄食感、改变体位、吞咽训练、吞咽控制及饮食改变等。

术后管理

术后影像学评估

1.拔管后：

常规完成颈椎正侧位X线、评估内固定位置、颈椎曲度等。必要时可完善三维CT及MRI，了解神经减压情况。

2.术后3个月、6个月、12个月、24个月：

分别完成颈椎正侧位、过伸过屈位X线、三维CT，评估内固定位置、颈椎曲度、节段稳定性以及手术节段融合情况。必要时行MRI检查，了解神经减压情况。

术后注意事项

1. 术后抬高床头，以减少颈部肿胀。

2. 如果术后有呼吸不畅、憋气等感觉时，要主动及时通知医生，以便能早期处理，避免不必要的并发症出现。

3. 手术后在麻醉完全苏醒后即可进行四肢一定程度的活动，以利于功能恢复和避免静脉血栓形成。

4. 颈椎术后一周内饮食要半流质或软质饮食，以减轻对咽部和食道的刺激。

5. 颈椎前路手术多采用钛板作为内固定，这种内固定属于比较坚强的固定方式，故术后48小时，只要患者病情许可，均可在颈托保护下下地活动。

6. 无论是椎间隙植骨还是椎体次全切钛笼植骨，手术后均需要佩戴颈托至少3个月。

7. 采用颈椎间盘置换术的患者术后只需佩戴颈托2周，2周后不要再佩戴颈托。长时间的固定可使人工椎间盘前方骨痂生长，影响人工颈椎间盘的活动程度。

8. 术后要避免颈部推拿、按摩，避免颈部剧烈活动和频繁晃动颈部。

9. 睡觉时手避免过头顶，避免俯卧。