肘管综合征

手麻，这是一个手部常见且有意思的症状。近期接诊的一位病人也有手麻的困扰，而且他的麻木主要是以小指为主。经过仔细检查，发现这位病人的麻木范围其实是小指以及无名指靠近小指这一半的手掌以及手背侧，而手的其他部分以及手臂是完全正常的。从这个麻木的范围来看，我考虑这位病人大概率患上的是周围神经卡压性疾病中第二常见的一种疾病，叫做肘管综合征。

支配手部的神经是由颈椎发出的，手部神经自其颈椎起点至手指神经末梢，任何部位的神经卡压均可引起手指发麻症状。

临床常见的神经卡压引起手指发麻的疾病有以下几种：

神经根型颈椎病支配手指的脊神经自颈椎发出的部位受卡压而引起手指发麻，是引起手指发麻最常见原因。常伴有颈部僵硬、活动受限、疼痛不适以及肩部、上肢放射样疼痛。不同的脊神经受压会引起不同手指的麻木症状。

肘管综合征是常见的周围神经卡压类疾病，可严重影响患者的工作与生活，其发病率仅次于腕管综合征。

1 肘管综合征的定义

肘管综合征为上肢常见神经卡压综合征，因尺神经于肘部的位置表浅，在软组织、骨、肘部创伤炎症等病理因素或解剖因素影响下导致尺神经于肘管处受到摩擦、牵拉或压迫而引起。

2 肘管综合征的病理表现

肘管综合征患者的尺神经沟主要有3种病理表现：①变窄；②沟底升高、变浅；③沟内骨赘形成。前两者可致尺神经沟容积变小，尤其在屈肘时肘管顶部弓状韧带拉紧，尺神经沟容积进一步减小、尺神经外部压力明显升高；且沟底变浅易导致尺神经滑脱，增加屈肘时尺神经的行程，屈肘时尺神经拉伸，神经内张力升高。尺神经沟内的骨赘则可直接压迫、磨损尺神经，是导致肘管综合征的重要因素。

据临床观察统计，尺神经在肘部常见的卡压点有：Struthers韧带、Osborne’S筋膜、内侧肌间隔、尺侧腕屈肌及筋膜、肱骨内上髁等，亦发现因异位骨化、肘关节滑膜炎、风湿产生局部神经压迫的病因。如果尺神经卡压时间过长，患者未得到及时的诊疗，将会由于尺神经轴突脱髓鞘改变而出现不可逆的手部相关功能障碍。

3 肘管综合征的诊断

     肘管综合征的诊断需结合临床表现和电生理检查、超声检查及MRI等进行。临床表现：①小指及环指尺侧麻木不适，有针刺感或蚁走感；②精细活动受限，有时写字、使用筷子动作不灵活；③随病情进展，患肢尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌肌力减弱，患手内在肌萎缩，肌力下降，严重者可出现环、小指爪形手畸形；④尺神经叩击试验阳性、Froment 征阳性、Wartenberg征阳性。

电生理检查诊断标准可参照1999年美国电生理诊断医学协会、美国神经病学会和美国物理医学与康复学会提出的诊断标准。超声检查可根据神经受压部位的直径、横截面积和回声情况对尺神经损伤程度进行评估。MRI可显示局部肌肉失神经支配的变化和神经受压部位周围解剖结构的变化。

即使根据病史和临床查体表现高度怀疑是这个病，依然还需要通过必须的辅助检查，比如肌电图、肘管部位超声、肘关节的X线片、必要时颈椎MRI等来辅助确认诊断，即便是诊断比较清晰，临床上也需要和以下疾病鉴别，颈椎病、胸廓出口综合征、尺神经腕部的卡压、脊髓空洞、多部位卡压以及其他神经内科类的病，比如神经肌肉接头病、运动神经元疾病、遗传性的疾病等等，尤其是青年人，更应该慎重。

肘管综合征的病人，除了前述的典型症状外，肘管局部会比较饱满，有时会触及明显滑移的尺神经、叩击神经会有尺神经支配区的放射痛、经常伴有肘关节活动受限，如果这些体征和特殊检查不明显，临床医生就要特别小心，尤其是对一些以肌肉萎缩为主、感觉障碍并不明显的病人，就要更加谨慎，需多学科会诊，包括脊柱科、神经内科、神经外科等多学科来排除其他疾患。

4 肘管综合征的分度

肘管综合征分轻、中、重3度：①轻度，间歇性振动感异常，自觉无力，手灵活性差，神经传导速度>40 m·s-1；②中度，间歇性刺痛，感觉减退，握力差，手指内收及外展受限，神经传导速度30～40 m·s-1；③重度，持续性感觉异常，两点辨别觉异常，肌萎缩，手指不能内收、外展，爪形手存在，神经传导速度<30 m·s-1。

5 肘管综合征的治疗

5.1 治疗原则

对病程3个月以内的轻度肘管综合征患者，可采用非手术治疗。对中、重度肘管综合征患者，在采用手术治疗时应联合应用中药、西药、针灸及推拿等非手术疗法。

5.2 西药口服

     针对患者症状口服镇痛药、非甾体抗炎药及神经营养药物。适用于病程短的轻症患者，中重度患者亦可与手术治疗联合应用。

5.3 手术治疗

       手术治疗的原则是松解尺神经，主要手术方法有尺神经松解前置术、尺神经单纯原位松解术、肱骨内上髁切除术及尺神经肌下前置术、尺神经肌内前置术、内窥镜手术及尺神经沟成形术等。对于肘关节骨关节炎尺神经受压所致的肘管综合征患者，优先推荐尺神经松解前置术。

总之，如果保守治疗并没有明显的效果，就需要考虑手术，手术方式很多，其主要的目的是解除神经压迫的所有病理因素，并适当松解卡压部位的神经外膜，以改善神经血供，最终恢复部分神经功能。对于肌肉萎缩的病人，尤其是老年病人，即使手术解除了神经的压迫，但肌肉萎缩也很难恢复，手术的目的是为了改善手部感觉功能及阻止神经功能的进一步恶化，这是临床医生和患者都必须认识到的。遗留的爪形指畸形，也可以通过手术来改善。患者出现明显手麻、肌肉萎缩的症状犹如高速度行车，即使踩了刹车(手术)，仍需要一段时间才能最终让车停下来(疾病的发展过程逐步停止，逐步恢复)，与速度(症状严重与否)明显相关。

肘管综合征是一个常见的周围神经卡压性疾患，及时的诊断和早期治疗可以显著改善尺神经的功能，并提高生活质量。

6 肘管综合征的术后康复

建议对接受手术治疗的肘管综合征患者，在术后开展热疗、电疗及手法治疗等康复治疗。热疗仪照射肘关节后内侧，按照规定的照射距离、时间及频次使用。

电疗仪常置于患侧肘关节后内侧的肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间及小指展肌外侧(小鱼际处)，按照一定的输出功率、刺激时间及频次使用。

手法治疗：①点穴法，点按前述针刺取穴；②指揉法，以拇指指腹轻柔患侧颈肩部的上斜方肌、斜角肌、肩胛提肌和上臂部的三角肌、肱二头肌、肱三头肌及前臂的旋前、旋后肌；③捏揉法，以食指和拇指指腹，由近及远捏揉患肢手掌及手指；④指刮法，中指和食指屈曲夹住患者手指，自桡侧至尺侧逐个由近及远刮擦。

参考文献

[1]袁宇,彭志恒,徐林.肘管综合征的诊断及治疗进展[J].实用手外科杂志,2021,35(01):91-96.

[2]郭瑞鹏,常文凯.肘管综合征诊治研究进展[J].国际骨科学杂志,2021,42(02):71-75.

[3]赵建勇. 肘管综合征中西医诊疗专家共识[J]. 中医正骨,2021,33(10):1-5.

[4]张运杰.神经松解术治疗肘管综合征的应用及意义探究[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(13):2436+2438.

出诊时间和地点

惠州市第三人民医院

地点：广东省惠州市惠城区桥东学背街1号

周四下午 14:30-17:30（神经医学中心门诊四楼  419诊室）

坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！