[临床经验] 神用...-搜狗网页

 

治则，有治疗原则与治疗规则的双重含义。原则，指普遍性法则（总则）；规则，指具体性规定（细则）。前者如《内经》首倡的“治病必求其本”，及后世确立的“三因制宜”等；后者如《素问·五常政大论》“气反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中旁取之”，及《温病条辨》“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”等。记入文献的治疗总则屈指可数，但它的应用范围无限；相反，治疗细则的应用对象有限，但它散见于浩瀚的医籍，未经系统整理，且随中医而发展，内容十分丰富。二者不同于治法只在八法以内组合的局限性，这便是本文冠以“神用无方”为题的原故。这里，笔者从临床角度谈点自已习用的治则，并就有关问题向贤达请教。 
制方首务明君道 
制方时突出君药地位的用药之道，与军事上“御驾亲征”的用兵之道，颇有相近之处。处方君不君、臣不臣，往往难获预期的疗效。尤其对难治重病大症，君药的量不足，或君药的量虽大，但与臣佐使药的量相比不起主导作用时，每如石沉大海。方有七方，药有七情，明君之道即以七方之奇为本，以七情之单行为先。而单行奇方，即必深明药性，举重若轻，始除苛疾；既而相须相使，偶方复方，举轻若重，方臻上乘。具体地说，即一病或一证必主以一药，主药一定，其药量即要当重则重；主药有所不足或偏颇之处，始以佐使辅之。这就是方药明君之道。明君是疗效的充分条件，为组方之首务。 
我曾治一女教师，年五旬余，罹患结核、慢性支气管炎、十二指肠球部溃疡、慢性肾盂肾炎20余年，长期卧床，多方医治，病无起色。1981年夏因出现左腰痛，尿崩不禁，日30余行，邀余往诊。查见精神疲惫，全身冷汗，言微息弱，足厥，眩晕，怔忡，大便溏，脉涩，舌胖苔白。证属阴阳两虚，下元不固。仿仲景先以干姜附子汤复阳，阳回再以芍药甘草汤复阴之例。急拟扶阳固脱，投参附龙牡汤：重用东洋参20克为君，配附片、桑螵蛸、远志各10克，龙牡各50克，肉桂3克，青盐2克，水煎频服。二剂溲可控制，日十余行，冷汗较收，足厥稍和。再拟复阴摄阳，予景岳镇阴煎：重用熟地40克为君，伍杞子20克，干姜、附片、炙甘草各12克，大力参、五味子各10克，牛膝3克，水煎分三次服。三剂。腰痛、足冷、怔忡明显减轻，但眩晕耳鸣，腰冷气短仍在，改茯苓四逆汤加菟丝子、怀山药、鹿茸粉等温煦精气，十余剂后诸症渐平。 
又治肖某，年近古稀，原患糖尿病并慢性骨髓炎。1981年秋因疮口疼痛，寒热时起而邀诊。查体温39℃，形体羸瘦，足痿肤肿，疮口血水紫黯，便结，口干，脉虚数。属气血大虚，邪毒蕴滞，拟益气生血，托毒排脓，予加味四妙勇安汤：重用生黄芪100克为君，辅以银花50克，玄参15克，当归10克，蛇舌草30克，鼠妇、蟑螂各7个，水煎分四次服。一剂，热即退净，大便亦行，疮口痛减，血水渐少，唯趺肿如故。取生黄芪50克，金银花30克，丹参12克，苡仁50克，茯苓、车前子各15克。三剂后肿退，疮口血水净，食纳增。又服三剂，疮口收敛，而能行走。 
此外，我还用怀山药60克，加美丽胡枝子花、菟丝子各15克，牛膝10克，桑寄生30克，治因分娩而引起的腰痛、肛坠、带下；用白术50克，治素有十二指肠溃疡、慢性肾炎史的腹胀、面浮、尿少；用芦根60克、杷叶、沙参、荸荠各30克，麦冬15克，柿蒂10克，治干呕、便结诸症；用小柴胡汤君以熟地30克（清·高鼓峰法）治肺痨久热不退，皆有显效。 
记得岳美中先生曾谓张锡纯用药有笨伯之处；祝味菊先生于叶吴轻扬则有微辞；裘沛然先生隐约提到君臣佐使不如经验杂方；一位前辈又告谕我，方喜轻灵庞杂总是胆略不足：见仁见智，似难是是非非！这方面功夫，历代医家中，傅青主先生最可膺服。他的组方法，重则称两，轻则数分，亢龙有悔，体重气灵，既不虚浮，又不孟浪。经验不足糊涂取！我自谓未臻以木代剑的化境，故颇喜重刃任手。除病轻或辨证立法犹豫之间措用轻剂外，难治生病大症莫不力求明君，随其攸利，衰之以属。 
调剂王佐义非轻 
佐药与臣药都跟君药构成药对。按药物七情，君药与臣药大都是相须、相使，而君药与佐药则多相畏、相恶。犹若诗词之对仗，君臣药对多正对，君佐药对多反对。诗词以反对为优，其难度较高；佐药的临床意义与具体应用亦如此。臣药即如宫庭侍者，随君而出入、喜怒，滥用之即多佞臣；佐药则好比王佐之才，或独当一面，或犯颜直谏，举足轻重。尤以疑难重症，佐药应用当否，往往直接关系到治疗的成败，而不象臣药仅影响疗效的高低。因此，方剂王佐之义不可轻忽！再举案例如下： 
杨某，女，19岁。1985年春患停经50日，腰腹拘急，咽喉红肿疼痛。舌苔微黄而滑，脉沉细。素有痛经及经前泛呕清涎病史。诊为中寒血滞，上焦蕴热，治拟温中和胃，通经泄热。拟温经汤（吴茱萸、肉桂为本方治闭经要药）合失笑散，佐以制大黄10克（与方中丹皮、赤芍有相得益彰之妙）。三剂后经潮，腰腹疼痛若失，咽虽红而不肿痛。予原方去失笑散、茱、桂，大黄易玄参而愈。 
陈某，女，36岁，反复偏头痛***，再发伴畏冷、恶心、咽疼一天，于1982年春就诊。平素进寒凉则泛呕清涎，进辛热则口疮舌蚀。其标肝热，其本胃寒，诱因表证为中见。治拟祛风解表，和胃平肝，处桂枝汤加芎、僵、夏、苓，佐夏枯草、钩藤。二剂后大减，原方减量，再服二剂而瘥。 
张某，女，45岁。1981年冬诊。肺结核球术后体质虚弱。近半年胃脘嘈杂，食后胀坠，纳呆，便溏，口淡，脉虚，苔腻。给补中益气汤、半夏泻心汤见效平平。胃肠钡透示“胃下垂（八厘米）”，胃镜示“萎缩性胃炎”。证属中虚夹饮，法取健脾化饮，拟《外台》茯苓饮佐山查15克，附片6克，川连3克，生姜15克（前贤有饮生姜汁治嘈杂的经验），药后大安。 
同一病证，同一主方，有灵有不灵，我想，佐药之用芑非一大要素？本欲升、标欲降，本欲敛、标欲散；温中有清，热中有寒；刚者使柔，静者使动，莫不善赖佐药之调剂。否则，辨证立法选方凿凿有据，而药效泛泛不应哩！ 
证杂势险用奇正 
经方制度严谨，而活法层出，再予“奇正”法加以运用，则更能处于不败。兵法说，双方作战总是用“正”兵当敌，“奇”兵取胜，“故善出奇者，无穷如天地，不竭如江河。”治病用药自有同样道理，正中寓奇，出奇制胜。尤其对某些病机错杂的危急重症，选用经方而驽之以“奇正”法，则倍见周全，立臻其效。兹举咳喘重症治验数则以兹说明。 
洪某，女，53岁。1981年6月5日诊。原患风湿性心脏病，五六年来数发心源性休克而住院抢救，诊为“二尖瓣狭窄伴闭锁不全，充血性心力衰竭、心房颤动”。平素咳喘，七怪脉，并一派阴虚火旺之象，常服西洋参维持体质。仲冬患感邀诊，查见咳喘痰响带血丝，倚息欲绝，身热面赤，不汗出而烦渴，舌红燥，苔黄厚腻，脉躁促如雀啄，体温39℃。证属肺热壅阻，气逆血动，阴气大虚，正不敌邪。我考虑再三，处北沙参30克，麦冬15克，五味子5克，所谓“以正合”；更用炙麻黄6克，石膏15克，所谓“以奇胜”；并伍芩、连、杏、草。方毕，病家骇曰：以往感冒，医者即使荆芥、薄荷也提心吊胆，今体虚若此何用麻黄、石膏？由于是年患者常邀我诊，故放胆告曰：病轻药轻，病重药重。今病证险象环生，正如逆水行舟，不断用峻剂，恐成滔天之势。药煎成后宜频频饮之，注意观察，及时联系。患者黄昏进药，入夜喘嗽渐平。翌晨体温37.5℃，唯觉胸痛隐隐，继原方改麻黄3克，加白薇、鱼腥草，再剂后热也退净。嗣以清燥救肺汤、补肺阿胶散、加减复脉汤善后。 
颜某，男，48岁。患风湿性心脏病，咳喘气短，脉弦结代。我平素多以附子汤加磁石、牡蛎、半夏、厚朴、郁金、苁蓉、杞子、炙草（祝味菊先生温潜法）治之颇安。1983年孟春患感，证现表寒里饮之象，小青龙汤甚对证，唯真阳素虚，气短难续，胸中闷，脉歇至，正气不支，甚难措手。我忆《伤寒论》小青龙方后有“噎者去麻黄加附子一枚炮”的权变法，思其胸中闷与噎同，皆胸阳虚的缘故，遂毅然投予原方，仍君麻黄，佐用附子，二剂大安，继予温潜法调理善后。附带一提，麻黄虽为解表药，但有强心作用。我治心源性哮喘正虚夹表者，常法不效，辄用该药奇兵取之，或佐旋覆花勿使浮散，或佐附子、白芍勿使耗泄，或佐清，或佐补。而对心动过缓如病态窦房结综合征，每仿《金匮》“心下悸，半夏麻黄丸主之”；心源性肝肿大，“心下坚……桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，颇能应手。 
又杨某，女，34岁。1985年秋诊。素体娇小，有反复哮喘史近20年。四年前胸部正位片示“左肺囊肿”，近心电脑示“肺源性心脏病”。屡以苏子降气、参赭镇气、全真益气、金水六君、肾气丸、参蚧散等治之，效皆不显。咳喘，气短，心动悸，自汗多，而面色暗晦，两颧嫩红。因自服西洋参痰量增加，又服鹿茸痰色转黄，复来就诊。查左上肺散在哨笛音，心率120/分，律齐，未闻及杂音。舌淡紫，脉沉细无力。阳气素虚，宿痰淤结，本寒标热，姑拟真武汤加味为奇正法：君以附子、白术、白芍各6克，朱茯苓10克，此以正御敌；佐以六神丸12粒（分吞），此以奇取胜（近代海上温病流派称该药不但清热解毒、化痰消肿，外感热性病且可以强心）；又伍半夏、苏子、远志、白薇、百部。连服二剂，竟得大效。此后数月，若有发作即从本法出入主治，皆克奏效。 
总之，“奇正”法除了攻补并进、寒热兼施的配伍含义外，更重要的是建立在揆度奇恒的观念上补偏救弊，奇正相生，而求必胜。正是：用药如用兵，稳胜在奇正！ 
病重药疲赖胃行 
人以胃气为本，汤药口服咸赖胃气运行，凡是中医多晓此理。只是临诊间往往由于“病”“证”的突出，忽略了胃气的强弱，而导致疾病缠绵，甚至节外生枝。我以为，病机即包含有胃气之信息，尤以病气深重者，即使胃滞不显，也应从脉、舌、胸腹、四肢、饮食、二便预测胃气潜在状况，以求投药必效，恰到好处。方证似符，药力疲顿者，亦当审察胃气，顾护胃气。如此，非但增强疗效，更能防止徒伤正气，避免变证丛生、一败涂地。 
如张某，女，64岁。1985年12月3日诊。反复心悸、气短20年，加重伴浮肿一周。纳呆，胃脘冷感，艰寐，尿短黄，脉细促，舌暗红，苔白厚。曾住某县医院诊断“风湿性心脏病、二尖瓣外狭窄伴闭锁不全。Ⅱ度心力衰竭，心房颤动”。证属水气凌心，气虚淤阻，平时常服温阳补气未见显效。遂拟桂枝温阳，朱茯苓、木通利水，生脉散、白薇、酸枣仁益心，佐以神曲、谷麦芽健胃，以行药力。二剂，溲清利，浮肿较退，寐安，纳振。于原方加炙甘草，再服二剂，心悸亦减，更入白术、补骨脂调治渐安。 
又，某中年男子，农民，因腹胀、腹块、呕吐住院，手术探查为“胃癌”后次日出院。胀痛颇著，请中医治疗，服柴胡疏肝散四剂，胀痛减轻，邀我会诊。查知黑便，心慌心跳，微汗出，气短声低，形削面白足肿，时泛清涎，舌淡红，脉微数。勉为商处黄土汤，附子易炮姜，重加红参。一剂后未再出现黑便，继服二剂精神转佳，而稍进薄粥。病家颇有信心。嗣以四逆散合膈下逐瘀汤，以内金、炮甲、莪术、没药增损，以消症块。同时每剂皆用人参；且值端阳，杨梅盛立，令日食一小碗，津气并济，和养胃气。一个月后除腹块（约3×3厘米）外，一般情况颇佳，能步行二三里路前来门诊。再以柴芍六君合当归补血汤加入化症药续服半月余。因我公差外出，随而停药，至今六年竟能胜任重体力劳动，腹块也自消失（拒绝理化复查）。 
沈男，20岁。1985年冬因饮食不洁后患赤白痢，发热，先后用多种抗菌素等西药治疗半个月余，热退，痛痢减而不已，转中医治疗，服芍药汤（数十剂中皆用大黄）、排脓散等间断治疗40余日，滞下终难尽净，特延余诊。大便日二三行，里急后重。大便外观如羊粪球，裹有粘液、血丝。唇舌红，苔黄腻干，脉细弦。大便镜检脓球、粘液少许。证属脂液下泄，肠失濡养，血络受伤，气机未调，湿热留恋，胃气滞伤。拟脾约丸加减：火麻仁、杏仁、枳壳各5克，白芍10克，石莲子30克，苦参、荷叶各6克，苡米仁、地榆各15克。二剂后大便成条，日行一次，已无粘液、血丝，续服二剂，症愈未复发。 
显然，就临床所见，病证基本相同，仅因胃气强弱有别，选方遣药即行“掉枪头“而疗效判然，是屡见不鲜的。目前，搞协定处方临床验证几成潮流，其间，对胃气强弱之个体差异多熟视无睹，即或垂青，亦以“加减”一言蔽之。其实，胃气停滞或虚或实，直接关系到病机转变，立法处方必使胃气能够运行，始奏桴鼓之效。这是不是很重要的治疗规则，而须引起广泛的注意呢？总之，中医治则是以中医理论为基础的、指导中医立法处方用药的、中医治疗学中最重要的组成部份，是祖国医学宝库中的瑰宝。倘能以治疗原则为纲，以治疗规则（包括每一病种的治疗规则）为目，进行系统整理，不断充实提高，就定能放出璀灿的光彩！