空难纪录之——一个等待发生的无谓悲剧

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一个等待发生的无谓悲剧

对伊莱克特拉的机翼和发动机支架的修改被认为克服了其早期的结构问题。然后，在芝加哥起飞后发生的另一起可怕的事故，再次使人们对该设计的完整性产生了怀疑。

1961年9月17日上午，刚刚交付的伊莱克特拉客机（注册号N137US）正在执行西北航空公司从密尔沃基到迈阿密的定期航班服务，中间会在芝加哥、坦帕和劳德代尔堡停留。驾驶第一段航班的机组人员被指定为706号航班，与前一天下午将伊莱克特拉带到密尔沃基的机组人员是同一机组。上午9点过后不久，他们在芝加哥奥黑尔机场降落时要下班了。

到达奥黑尔机场后，飞机接受了正常的周转服务和飞行前检查。在拉尔夫-哈格斯特罗姆机长的指挥下，前往坦帕的新机组上了飞机。和他在一起的有33岁的副机长理查德-安德森，34岁的飞行工程师韦恩-富勒，以及28岁的女乘务员罗斯玛丽-比尔基和22岁的珍妮特-麦肯锡。

飞机上有32名乘客--典型的商务和家庭旅行者，其中许多人是去南方享受阳光的。

52岁的亨利-亚当斯是一家机械公司的总裁，他要带着他18岁的儿子去佛罗里达南方大学读新生。42岁的玛丽恩-埃克斯坦（Marion Eckstein）在参加完她1936年高中毕业班的同学聚会后回到了西棕榈滩。两位年迈的母亲--伊迪丝-弗莱明和珀尔-加蒙斯--分别探望他们的儿子和女儿。

亨利和阿尔玛-格罗夫正在飞往佛罗里达，享受他们在全国性比赛中赢得的终生难忘的假期。他们的儿子弗农把他们送到机场，看着他们登机。当飞机在跑道上滑行时，他看到他的父母通过机舱窗户挥手。

28岁的乔伊斯-库图带着她的四个孩子--5岁的戴尔、3岁的斯科特、18个月的特里和4个月的凯莉-林恩--去坦帕看望她的父母。这是这个年轻家庭的第一次飞行。库图夫人的丈夫阿尔（35岁）是一名残疾的朝鲜战争老兵，他护送他们到出发口，然后到观景台上观看起飞。

上午9点50分，天气晴朗温和，但有雾气，能见度为10公里，南风风速15公里，伊莱克特拉客机在滑行时被允许起飞，在转入14R跑道的末端后，向东南方向起飞。

起飞看起来很正常，直到飞机达到约30米的高度，在跑道前方约2500米处，发动机的声音出现了轻微变化。仍然在爬升，然后伊莱克特拉开始向右缓缓转弯，其倾斜角度慢慢增加。当这个角度达到约35°时，飞机现在的高度在60米至90米之间，飞机发出了短暂的、杂乱无章的无线电信号，它开始失去高度。

在片刻之间，现在向右倾斜超过50°，在一个急转弯中，它的右翼撞到了机场东南边界附近的铁路堤坝上20米高的高压电线塔上的38000伏高压电线。机翼切断了电线，发出巨大的蓝色闪光，照亮了整个飞机。再往前飞了大约100米，此时飞机已经倾斜了大约85度，机头朝下10度，朝向西方，伊莱克特拉的机翼撞上了10米高的堤坝本身，飞机在树木和野苜蓿间滑行，一边滑行一边解体，机头翻转到100多米外，机尾部分散落到250米外，尸体和燃烧的残骸散落在100米宽的区域。它最终在一朵由橙红色火焰和浓重黑烟组成的蘑菇云中爆炸了。机上所有人都当场死亡。

包括弗农-格罗夫（Vernon Grove）和阿尔-库图（Al Coutu）在内的一些送行的人惊恐的亲眼目睹了这次坠机。荣获紫心勋章的美国海军陆战队员库托先生试图冲过田野去救火，但被警察制止了。

在坦帕机场，阿尔多-波齐是等待的乘客亲属之一。他的妻子和四个孩子都买了飞机票。美联社的一篇报道讲述了他如何 "跪下来大声祈祷。"哦，请不要... 哦，亲爱的上帝，请。" 几分钟后，波兹得知他的家人在汽车发生故障后错过了航班。

附近的居民正在离开去教堂，享受星期天的早餐。一位住在伊莱克特拉撞击点附近的年轻妇女说，'我在撞击后跑过去，但我无法靠近--大火烧得太厉害了。然后我转身就跑，给警察和消防部门打电话。

当时的火焰有十几米高，热量非常灼人，不可能尝试任何救援。消防员开始浇灭火焰；一旦热度消退，穿着借来的消防队员连体靴的牧师们就在死者中间移动，举行最后的告别仪式。

仅机组人员就留下了13个孩子--机长哈格斯特罗姆是六个孩子的父亲，飞行工程师富勒有五个孩子，副机长安德森有两个孩子。

目击者和一些媒体报道说，伊莱克特拉 "遭遇了双引擎故障"。一家日报继续指出，'在过去31个月里，伊莱克特拉客机在美国发生了6起致命的坠机事件。

但是民用航空委员会的一位主管反驳说：'这与早先在布法罗和泰勒城发生的事件性质不同。在那些事件中，机身是在高空断裂的。这架飞机刚开始飞行就遇到了困难。民航局主席补充说：'我们没有理由质疑伊莱克特拉飞机的结构完整性。

调查

这架飞机的大部分结构在撞击点被大火烧毁了，而且在飞机残骸沿途的不同地点的树木中也有火灾的证据。在撞击时，襟翼仍处于起飞状态，起落架已经收回。所有四台发动机和螺旋桨都在飞机解体时与之分离，并散落在飞机残骸的痕迹上。

沿着地面的螺旋桨割痕，以及对发动机本身的详细检查，显示它们在撞击时都在旋转，没有表现出任何操作困难的证据。所有四台发动机的螺旋桨叶角度表明，当飞机撞击地面时，它们处于空转位置，可能是因为机组人员看到撞击即将发生时关闭了动力杆。

对机身残骸的检查表明，副翼控制系统可能发生了故障。在右侧副翼上的标记表明，它在撞击时向上偏移了3°，对应于右侧翼下的飞行控制位置。方向舵和升降舵的助动器在它们的啮合位置，但副翼助动器却脱离了。

助动器没有显示出任何故障的迹象，但是副翼助动器由于火灾损坏而卡住了，其位置与翼下的控制运动一致。副机长的方向盘在撞击时的横向位置无法确定，但机长的方向盘几乎完全转向了左翼下方。除了可能的副翼控制故障外，残骸检查表明，飞机、其发动机和系统都运行正常。

这架洛克希德L-188C型伊莱克特拉，注册号N137US，几乎是新的，在1961年6月22日交付给西北航空公司，在事故发生前不到三个月。尽管实际上是在一年前制造的，但在出售之前，飞机已经经历了制造商根据洛克希德-伊莱克特拉行动方案进行的修改，该方案是由一些首批制造的L-188型伊莱克特拉的机翼结构问题引起的。这项工作在1961年初完成，然后该机进行了第二次最终验收飞行。这架伊莱克特拉配备了四台艾利森501-D13发动机，总飞行时间只有614小时。

驾驶该机的飞行员拉尔夫-哈格斯特伦机长从1942年开始为西北航空公司飞行，有近16000小时的经验，其中300多小时是在伊莱克特拉客机上。大副安德森在公司工作了10年，有超过6500个小时，其中90个小时是在伊莱克特拉客机上；飞行工程师富勒在西北航空公司工作的时间几乎一样长，有将近3500个小时。

飞机起飞的奥黑尔14R跑道海拔200多米，在事故发生时，跑道长度为3,536米。虽然没有目击者看到伊莱克特拉实际升空，但目击者的证据表明，它采取了正常的爬升姿态，在跑道外900米至1200米处达到了15米至25米的高度。当它经过2500米距离的标记时，它已经爬升了大约30米高，比起飞的这个阶段的正常高度略低。起飞时襟翼有一定程度的伸展，升空后起落架已经收回。

当伊莱克特拉接近2750米的跑道距离标志时，现在的高度大约是75米，目击者听到了发动机的声音变化，看到飞机开始明显向右转，期间倾斜率慢慢增加。当倾斜角度达到30°和45°之间时，机组人员发出了简短的、杂乱的通话信号，从那时起，飞机开始失去高度。在它撞上电线之前，没有起火或冒烟的迹象，也没有看到任何东西从飞机上掉下来。在它的飞行路线上没有鸟类，除了逐渐向右倾斜外，飞机没有做出突然或剧烈的动作。

将飞机飞往芝加哥的机组人员告诉调查人员，伊莱克特拉在从密尔沃基的飞行中完全正常飞行。在飞机飞往坦帕之前，在芝加哥的例行维护检查中没有发现任何异常，而且公司的维修程序也得到了正确的遵守。

伊莱克特拉没有配备驾驶舱语音记录仪，但在机身的前起落架舱内安装了一个四参数的飞行数据记录仪。不幸的是，高冲击力使它的不锈钢外壳破裂并被剪断，里面的金属记录带也碎裂了。记录仪和金属记录带的部分被发现散落在残骸的痕迹上，但带有飞机最后起飞记录的部分却无法找到。

然而，调查人员发现，根据对其他伊莱克特拉飞机在同一跑道上起飞的观察，并利用该机型的性能数据，有可能合理准确地重建飞行路径。由此可以确定，飞机在跑道上滑跑了975米，并达到了大约90米的高度。当它撞上高压电线时，它以5°俯冲角下降。

在确认了起飞许可后，机组人员没有再发出通话信息，直到飞机达到30°到45°的倾斜角。这时发出的杂乱无章的通话信号持续了7秒，而且是以紧张的高声调发出的，信号质量很差。通过声学实验室对塔台录音的检查，可以确定传输内容为：'我们有麻烦了[中断]......所有单位保持这是西北706，警报。我仍然没有释放...右转...没有控制。[呼吸声] 一个更乱的短语，比前面的话语音调更高，速度更快，然后是可能是'你可以吗'，或'你行吗'。

伊莱克特拉的主副翼控制系统的一部分由两根线缆组成，它们从飞行员的控制轮通过一系列滑轮，在副翼升力单元的输入象限形成一个闭环。当助动器启动时，线缆将信号从方向盘输入到副翼助动器中，并在助动器脱离时提供副翼的手动操作。连接到机长方向盘的线缆在向右侧运动时处于张力，而连接到副机长方向盘的线缆在向左侧运动时处于张力。

从残骸中找到的机长方向盘和副翼助动器之间的所有副翼线缆连接都是完好无损的，只有一个螺纹线缆连接器连接到助动器的最后一条柔性线缆中的一个松弛的收放弹簧。这个连接到松弛吸收器端部的接头，被发现部分被拧开，只有三分之一的正常螺纹与端部接头啮合。此外，组件上的烟尘表明，没有安装锁紧线，而锁紧线是确保连接器保持紧固的必要条件。实验室检查证实，在事故发生时，连接器上没有锁紧线。更重要的是，在副翼助动器另一侧的线上，通往副机长方向盘的相应的松弛吸收器组件没有到位，在残骸中根本找不到。

机长和副机长的线缆从副翼助动器上平行穿过各自在滑轮支架上的导孔，每个导孔直径为15毫米。但是，副机长线缆导孔周围的压痕表明，一些较大的物体曾被强行穿过该孔。丢失的松弛吸收器组件太大，不可能被拉过这个孔，但是松弛吸收器的线缆连接器，如果完全拧开，如果被强行拉过，就会在导孔周围形成压痕。

在大多数飞机飞行控制系统中广泛使用的柔性线缆，在拉力作用下有一种自然的倾向，即从其连接器上拧下来。洛克希德飞机公司在事故调查期间进行了测试，使用与坠毁的伊莱克特拉飞机副翼控制系统中安装的相同部件，证明在没有安装锁紧线的情况下，线缆将不可避免地在一段时间内从其配件上拧下来。

所有这些证据表明，在机长和副机长的方向盘的线缆线路上，松弛吸收器末端的柔性线缆连接器--因为没有安装锁线--在使用中逐渐被拧断，副机长的线缆最终在飞机起飞时完全分离。当飞机撞上铁路堤坝后解体时，连接器被拉出了线缆导孔。

洛克希德公司使用另一架伊莱克特拉飞机，也测试了该副翼线缆故障所产生的影响。在施加液压，启动和副翼保持在中立位置的情况下，线缆被切断了。尽管当时握着方向盘的飞行员在线缆被切断时只感觉到一个轻微的脉冲，并没有意识到发生了什么，但由于通往机长方向盘的线缆上的松弛吸收器的张力，一个右翼下降的信号立即传给了副翼助动输入象限。由于左翼下降线缆在其松弛吸收器处断开，飞行员不可能应用相反的副翼来使右翼上升。

测试还表明，只要连接线的任何部分没有被阻挡，控制系统就会在大约7秒内将副翼恢复到中位。然而，如果切断的线缆被卷入结构中，阻止了副翼回到中位，飞机的控制将很快变得无法控制。

因为目击者看到飞机的倾斜角度在不断增加，而且事故发生后发现右翼副翼的位置与右翼下降的位置一致，调查人员认为有理由得出这样的结论：线缆断开了，然后卡在飞机结构中副翼控制系统的某个地方。在这种情况下，如使用相反的方向舵，发动机上的不对称动力，以及调整副翼调整片，可能会有效地克服越来越大的倾斜，但前提是有足够的时间和高度。

后来还进行了测试，以消除控制限制是由机翼襟翼和副翼之间的干扰造成的可能性。但测试发现，即使在不太可能发生这种干扰的情况下，飞行员也完全有能力通过副翼控制来克服它，无论是否有副翼助推。

飞机的日志显示，在1961年6月27日至7月11日期间，飞机进行了29次飞行，副翼系统有8次 "卡壳 "记录。这些都是指升力感觉迟钝，升力反应延迟，副翼升力的粘连或捆绑，所有速度下的升力脉冲，以及所有速度下副翼的不稳定。大部分记录的纠正措施包括地面检查，其中一项记录显示已经更换了增压阀和液压过滤器。另一个记录只是写了 "注意到"。

7月11日，在事故发生的两个多月前，伊莱克特拉要进行一次全面的维护检查。由于副翼助动器的问题仍在发生，决定更换副翼助动器。碰巧的是，这是西北航空公司的生产线维修人员第一次被要求更换洛克希德-伊莱克特拉的副翼助动器组件。该公司的维修指令规定，在这样做时，维修工程师应遵循洛克希德公司提供的伊莱克特拉维修手册中规定的步骤。

在西北航空公司的维修机库中，有三班人马在进行这项工作，副翼助动器是由第二班的地面工程师拆除的。按照洛克希德-伊莱克特拉手册中的步骤，这些工程师从松弛吸收器前部的电缆连接器上拆下锁紧线，然后拧开连接器，解除了电缆的张力，从而便于拆除助动器。

替换的助动器是由3号班安装的。但实际从事这项工作的两名维修工程师都没有接受过任何飞行控制系统的培训。事实上，其中一位根本没有受过正式的工程培训。虽然航空公司车间有一个在职培训计划，有指导教员对不熟悉的工作进行指导，但在更换副翼助动器时，有关工程师并没有利用这一计划。尽管这是该车间第一次执行这项任务。更令人惊讶的是，两人都没有按照洛克希德公司的手册一步一步地操作，只是在遇到困难时才参考一下。

尽管两位维修工程师后来都声称，他们在完成助动器安装时互相检查了对方的工作，但他们都不记得读过关于重新安装副翼控制线缆的说明，也不记得实际检查过，以确保之前松开的线缆被正确地重新拉紧并重新锁紧了。两人都没有阅读拆除说明，以确定哪些部件被断开或无法使用。

维修班长也没有阅读《洛克希德手册》中的说明，他在工程师完成工作后对安装进行了粗略的检查，并对控制装置的功能进行了检查。然后，他签了工作的完成情况。但他并没有确保按照维修指令的要求，由公司的检查员对工作进行检查。第二天早上，飞机进行了一次满意的试飞。

西北航空公司的维修手册规定了一个全面的系统，以确保一个班次开始但未完成的工作细节被告知给下一个班次。此外，它要求当锁紧线因任何原因从线缆连接器上拆下时，要在驾驶舱控制装置上贴上红色的 "单元无效"标签，以防止在不显眼的地方进行工作时，在不安全的状态下释放。这个特殊的指令规定，只有检查员才能摘除'单元无效'的标签，而检查员本人在确信受影响的线缆已经被重新拉紧并锁紧线缆后负责去除标签。

与工作有关的工程师和检查员提供的证据表明，这些程序没有得到遵守，而且维修主管和检查部门之间缺乏协调。尽管检查人员知道伊莱克特拉N137US号机正在更换副翼助动器，但他们没有检查完成的安装。

尽管存在一些管理指令，这些指令本应确保副翼助动器的更换得到适当的完成，但证据清楚地向调查人员表明，很少有人注意到确保轮班之间工作连续性的规定方法，以及对其他公司指令的整体遵守。事实上，与伊莱克特拉工作有关的生产线维护和检查人员对公布的指令和指示表现得既无知又漠视。

分析和结论

在审查了所有对事故有直接影响的证据后，调查人员认为。

几个证人在事故发生前听到的发动机声音的变化被归结为飞机升空后的正常功率降低。所有四台引擎在撞击前都能正常运行。

伊莱克特拉在致命的飞行中起飞后不久，就出现了向右滚动的情况。但由于飞行员方向盘和增压输入象限之间的副翼主控系统出现故障，滚动无法得到纠正。这使得机组人员无法减少倾斜度。在如此低的高度上，机组人员没有希望在与高压电线相撞之前通过任何其他手段进行恢复。

控制失败的原因是，从副机长的方向盘到副翼升力装置的左翼下方的副翼线缆在其松弛吸收器上分离。

尽管在右翼副翼上做的标记表明副翼是向右翼下移的，但机长的方向盘被定位为副翼完全向左翼下移。这表明飞行员正试图从右侧倾斜中恢复，但副翼没有反应。

方向舵、升降舵和副翼助动器都能正常工作。方向舵和升降舵的助动器被恢复到接合位置，但是副翼的助动器被发现是脱离的。它可能是机组人员为了解决副翼控制的困难而解除的，但这是徒劳的尝试。

机组人员的最后一次通话，'我仍然没有释放......右转......没有控制'，几乎是不间断的说出来的。第一部分，'我仍然没有释放'可能是指试图通过断开副翼助动器来控制滚动的失败，第二部分，'......右转......没有控制'，表示缺乏控制反应。

在事故发生的两个月前，在更换副翼助动器的时候，两个松弛吸收器的电缆连接被解锁和松动了。安装替换装置的工程师在不了解上一班所做工作的情况下，完全忽视了洛克希德公司手册中规定的线缆连接说明。结果，这些线缆没有被重新拉紧，连接器也没有在飞机起飞前再次被锁住。在随后的飞行过程中，这两根线缆的接头逐渐被拧开，其中一根最终在飞机最后一次飞行起飞后立即与松弛吸收器分离。

在评论1961年6月27日至7月11日期间记录的8个副翼控制缺陷时，调查员认为，这些记录表明，没有做出什么努力来分析问题的原因或纠正它们。工作开展的方式反映了公司的维修人员对潜在危险状况的随意态度。这种态度在更换副翼助动器组件的过程中也很明显。

西北航空公司的生产线维修人员对洛克希德-伊莱克特拉的培训似乎是零星的，不充分的，特别是在飞行控制系统方面。尽管更换副翼助动器为利用公司的在职培训计划提供了一个很好的机会，但这个机会被错过了。

原因

民航委员会认定，事故的可能原因是副翼主控系统的机械故障，原因是错误地更换了副翼助动器组件。这导致了飞机在太低的高度上失去了横向控制，无法恢复。

进一步平反 - 但为时已晚

除了一个例外，这次在芝加哥发生的不必要的事故是最后一次涉及美国主要航空公司的伊莱克特拉客机灾难。这个例外发生在1968年5月3日下午，布兰尼夫公司的N9707C号机在飞行高度6000米的情况下运营从休斯顿到达拉斯的德克萨斯州内航线，在明智地放弃飞越横跨该航线的严重雷暴云后，试图掉头。

在转弯过程中，伊莱克特拉被严重的湍流所干扰，进入了高速、陡峭的螺旋式俯冲。当机组人员试图调平机翼并恢复时，机身上的空气动力载荷超过了其极限设计强度，右侧机翼折断。当飞机残骸落地时，所有85名乘员都被杀死。

一项彻底的调查，包括伊莱克特拉的飞行记录读数，以及对故障机翼的详细 "重建"，再次完全证明了伊莱克特拉的设计。国家运输安全委员会对这次灾难的原因做出了正式的规定："在试图从与雷雨有关的湍流引起的异常姿态中恢复时，飞机结构的压力超过了其极限强度"。

然而，即使是对伊莱克特拉客机可靠性的进一步肯定，也没有挽救其作为国内一线客机的未来。伊莱克特拉在美国运营初期曾发生过几次重大事故，这时它的概念已经被新的国内喷气式客机所取代，特别是波音727和DC-9。因此，伊莱克特拉的生产从未实现该机型的全部潜力。即便如此，它的性能和经济性，特别是在短途航线上，还是非常出色。在耗油量低得多的情况下，其飞行时间一直接近喷气式飞机。

在20世纪70年代末，洛克希德公司考虑将伊莱克特拉的更新版本重新投入生产，其设计是基于猎户座海上侦察机的加长机身型号。但令许多航空公司的财务管理人员高兴的是，洛克希德公司最终决定放弃了这个商业建议。