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空难纪录之——机组人员在包租的星座客机上的混乱局面

正文共: 8468字 3

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在20世纪50年代末和60年代初,美国的主要航空公司重新装备了涡轮螺旋桨飞机和喷气式飞机,许多以前的一线活塞发动机飞机被以很低的价格卖给了小型航空运营商。其中一些航空运营商缺乏资源、经验和专业精神来安全地管理这些复杂、高性能的飞机。这就是弗吉尼亚州伯德机场的一架洛克希德星座客机所遭遇的情况。

1961年11月8日,美国陆军在北卡罗来纳州的哥伦比亚机场从帝国航空公司包下了一架洛克希德L-049星座客机。这架飞机将从新泽西州的纽瓦克、宾夕法尼亚州的威尔克斯-巴雷和马里兰州的巴尔的摩接收新兵,并将他们送至哥伦比亚,在那里开始他们的初级军事训练。

洛克希德L-049星座客机(Constellation)

他们几乎都是青少年,其中只有一些年轻的父亲,还有四名现役士兵充当护卫。一些人是根据《选择性服役法》被征召的。其他人则是自愿参军,以利用美国的制度,即政府支付大学学费以换取三年的兵役。他们来自几个紧密相连的社区,许多人从童年起就是朋友。仅有14人来自宾夕法尼亚州伯利恒市的小钢铁镇。
他们在飞行前几个小时才进行了服役宣誓,当他们登上飞机时,只在部队呆了90分钟,每个人都攥着标准的大兵包装午餐,包括一个三明治、一盒牛奶和一个糕点。他们仍然穿着便服,还没有为他们的军装进行量体。
由于各种原因,有6名来登机的人被送回了家。一个年轻人的体检结果出现了异常,他被告知需要进一步检查身体。另一位被告知,一个官僚主义错误意味着他的文件不完整,需要修改。新泽西州23岁的约瑟夫-尼兰德(Joseph Niland)对自己被拒之门外感到失望,因为他在前一年曾收到过交通违章。他后来说,机场的军队人员告诉他回家,清除违章记录,然后等待被召回。
对于许多成功登机的人来说,这将是他们的第一次战斗。虽然有些人很焦虑,但当他们入座时,气氛是欢快而愉悦的。负责征兵办公室的陆军上尉回忆说,他们看起来是 "一群好孩子"。
22岁的托马斯-莫特科是被征召者之一。那天中午,他从伯利恒的救世军那里被接走,在巴士到达时给他的父母打了电话,告诉他们他正在去南卡罗来纳州的路上,可能会在圣诞节再见到他们。他的姐姐后来说,他并不期待入伍,但与母亲开玩笑说,至少他将在温暖的环境中(越南),而他的家人将不得不在北方的严冬中战斗。
帝国公司是一家包机公司,以前曾以里贾纳货运航空公司的名义进行运营。该公司目前有三架洛克希德星座客机和一架前军用柯蒂斯C-46(突击队员)型,从事非定期业务。分配给这次旅行的星座客机(注册号N2737A),最初是Capitol航空公司机队的一部分,总共飞行了32,000小时。
负责驾驶的是29岁的罗纳德-康威机长。虽然他在8个月前获得了星座机长的资格,但他总共只有4500小时的经验,其中不到300小时是在该机型上。可能因为机长缺乏经验,副机长是一位更资深的飞行员詹姆斯-格林利。这位45岁的飞行员拥有C-46、DC-4、DC-6和DC-7以及L-049客机的飞行认可证,已经飞行了近18000小时,但他的星座客机经验并没有比康威机长多多少。30岁的飞行工程师威廉姆-波伊斯(William Poythress)在L-049客机上有200小时的经验;实习飞行工程师彼特-克拉克(Peter Clark)和空姐琳达-琼斯(Linda Jones)是机组的其他成员。
星座于当地时间下午3点15分启程前往纽瓦克。康威坐在机长座位上,格林利坐在右手边的控制座位上,彼得-克拉克在飞行工程师的控制台上,由波伊斯监督他。但当飞机从哥伦比亚机场升空时,3号发动机的燃油压力突然下降。
'你打算怎么做?'波伊斯在看到3号压力表下降时问道。
'我要给3号和4号交叉供油,以保证右侧的正压,'克拉克回答说。
克拉克打开了燃料交叉供应装置,燃料压力得以保持。当星座达到2900米的巡航高度,发动机被节流到巡航功率时,飞行工程师再次关闭了交叉供油,飞行继续正常进行。波伊斯和克拉克都没有向飞行员提及燃油压力的波动。
飞往纽瓦克的其余航程是顺利的。飞机在下午5点30分着陆,滑行到航站楼,并关闭了所有四个引擎,准备让第一批26名年轻的军人乘客登机。
下午6点20分,发动机再次启动,飞机滑行前往威尔克斯巴雷。这一次,为了准备起飞,飞行工程师波伊斯打开了3号和4号的交叉供油,以避免燃油压力损失的情况再次发生。
随后飞往威尔克斯巴里,他们被安排在那里接收另外31名新兵,航程只需要35分钟,在1400米的高度巡航。降落并滑行到停机坪后,机组人员只关闭了1号和2号发动机,同时将登机舷梯推到左侧的主舱门前,新增的乘客排队登机。10分钟后,左侧发动机再次启动,在晚上7点12分,星座客机出发前往下一站巴尔的摩。工程师们再次打开了3号和4号交叉供油,进行起飞和爬升,飞机再次在1400米的高度上巡航了一个小时的飞行。
在巴尔的摩,机组人员遵循同样的程序,保持3号和4号发动机空转,另外16名乘客从主舱门登机。当新增的乘客就座后,飞机再次起飞前往哥伦比亚,当塔台将其召回停机坪以接收晚到的另一名新兵时,飞机已经在爬升了。星座号终于在晚上8点30分从巴尔的摩起飞,工程师们再次打开右侧的交叉供油进行起飞和爬升。
起飞5分钟后,格林利通过无线电向哥伦比亚公司提交了一份飞行计划,报告说星座号将以400公里的时速在1400米高度处巡航,其估计时间间隔为130分钟,续航时间为330分钟。康威的意图是保持在华盛顿特区的西部,以避免其拥挤的空域,并保持在维克多3号航道,通过布鲁克奥姆尼信标区。
在巡航飞行中,飞机在经过布鲁克奥米尼后一段时间,右侧突然失去动力,飞机向右偏转,3号和4号发动机的燃油压力警告灯亮了起来。
在工程师控制台的实习飞行工程师克拉克向波伊斯喊话,后者立即接手。波伊斯接手后,3号发动机已经停止转动,4号发动机在1500到2000转/分之间波动。
'你有一个燃料问题!'。康威叫来了飞行工程师。
波伊斯打开了所有四个交叉供油阀,检查了燃料选择器的位置,以使燃料箱向发动机供油,并打开了所有四个燃料增压泵。
'我将尝试重新启动3号和4号,'他回答。
'注意4号发动机 - 它仍在运行,'康威告诉他。'还有3号的顺桨。
但是飞行工程师发现他无法重新启动4号发动机。
他说:'我不能用4号做任何事情,'他说。'我将尝试3号并关闭4号。
波伊斯然后命令实习工程师到客舱尾部,打开飞机中央的燃料交叉供油阀。克拉克很快就回到了飞行甲板。'我需要一把螺丝刀来打开那个阀门,'他告诉波伊斯。
'不要打开那个阀门,'格林利从副机长的座位上插话。'你在1号和2号上有很好的压力,不要管它!'
克拉克再次照办。与此同时,波伊斯在试图重新启动3号引擎时没有成功。他最后再次报告机长。
'我已经尝试了我所知道的所有程序,但没有用--我们不可能让3号或4号引擎启动。我想我们最好尽快让飞机落地。
康威同意了。这时,星座客机已经离弗吉尼亚州里士满西边不远了,他把飞机转向东边的里士满的伯德机场。他检查了3号和4号螺旋桨的顺桨情况,并完成了顺桨检查表,他重新调整了飞机以达到令人满意的空速。不久之后,波伊斯报告说1号和2号发动机的温度保持正常。
此时已是晚上9点10分,天色已暗,康威让格林利向伯德塔台报告他们的情况。他还告诉女乘务员琼斯,他们的引擎有问题,他们将降落。她迅速通过公共广播系统向乘客们转达了这一信息。由于预计降落不会造成问题,飞行员没有要求空姐发出紧急疏散指令。
伯德塔台在回复格林利的通话时表示,所有的跑道都可以使用,西北风25公里风速,阵风40公里风速。管制员要求星座客机告知要选择的跑道,并询问是否需要备用应急设备。当格林利回答说需要时,康威要求格林利接管控制权,以便他能亲自检查飞行工程师的控制面板。
飞机现在正经过城市的南部,朝着东郊的机场飞去,康威告诉塔台他们将使用33号跑道。他补充说,"星座"正在保持高度,并有一个 "健康的空速"。在接近机场的时候,机组人员开始了航程中的检查,格林利突然喊道:"让我们在这条跑道上降落!"同时降低动力,开始向02号跑道左转弯,并选择放下起落架。
看到他们前面有灯光的02号跑道,康威认为飞机的高度太高了,速度太快了,不适合直接降落,他的目光落到了防眩板下面的起落架位置灯上。它们仍然显示为红色!
'机轮没有放下!'他喊道。
两位飞行员同时要求1号和2号引擎开足马力,康威认为他们的空速和高度足以让他们飞到33号跑道,尽管这几乎需要一个180°的转弯。接过控制权,康威开始右转,但很快就看不到跑道了,被迫再次将控制权交给格林利。副机长格林利在驾驶舱的右侧,处于一个更好的位置,可以看到右边的跑道。康威随后伸手重新启动起落架,但指示灯没有变化。
格林利继续控制着飞机转弯,直到机长康威能够看到跑道时,康威再次控制了飞机。大约在这个时候,星座驾驶舱里的某个人,大概是格林利,向地面通话:'塔台,让所有人离开--我们又失去了一台发动机(的动力),我们不能把机轮放下。
波伊斯随后确认他们正在失去1号引擎,报告说它的动力正在逐渐减少,并指示克拉克准备好将起落架人工摇下来。在康威不知情的情况下,克拉克又一次选择了放下起落架,并开始人工手摇。
当飞机转入最后进场时,在跑道中心线的偏左边。但在离跑道末端大约一公里半的地方,现在仪表板上有两个绿灯显示三个起落架中的两个已经放下,星座的空速开始下降。意识到他们将无法进入跑道,康威拉回了方向盘。他最后回忆起飞机飞到树上时的空速,显示在165公里至175公里之间。
撞击本身似乎是相对无害的。'我们一直飞到了最后,'康威后来说。'然后,我们看到树木迎面扑来。我们准备将机头调高,以尽可能慢的速度飞行。对我来说,冲击并不感觉太严重。
但是,尽管树木在一定程度上缓冲了着陆,但飞机在颤抖和滑行至停止时起火了。
由此产生的火球在一段距离外就可以看到。东方航空公司的客户服务人员韦伯(A. P. Webb)说,他在机场的一个斜坡上看着星座客机降落。他说:"它开始进入机场东南面的树林,非常缓慢,仿佛在停滞不前。我看到它消失在树林后面。突然间,地平线亮了起来。粉红色的光芒消失后,一个巨大的火焰球出现了。
然而,在失事客机的驾驶舱内,机组人员都认为他们非常幸运地逃过一劫。康威机长在看到外面的夜空'亮如白昼'时,才意识到飞机正在燃烧。
同时,飞行工程师波伊斯打开了驾驶舱的门,这样他和他的同伴们就可以出去了。但是在客舱里,康威说,'只看到了烟和火焰'。波伊斯本人后来说,'我可以看到烟雾和火焰中的人。我听到了一些呼喊......但好像90%的人都被吓呆了,无法判断发生了什么。
机组人员还有两条出路--通过驾驶舱右侧的一扇舱门,或通过驾驶舱的一个小窗户。舱门下面的地板被烧毁了,所以康威爬起来,从左侧的窗户出去。我想如果有人能通过那里,那一定是我,因为我很苗条,'康威说。'我让格林利和飞行工程师波伊斯跳出舱门外。
波伊斯跳了下去,但格林利犹豫了一下。这一小会儿的犹豫不决使他失去了生命。当康威下降到地面时,他转身向后看。'那时,除了驾驶舱的一小部分,整个飞机都被火焰吞噬了。就在这时,波伊斯向他跑来,从火中走出来。其他人都没有跟上来。
他们被一辆赶到现场的救援车接走。当他们被接走时,东方航空公司的A.P.韦伯和他的三个同事见到了他们,他们立即前往坠机地点,误以为这是一架东方航空公司的飞机。
'我遇到一辆吉普车从沼泽地里出来,'韦伯说。'我拦住了它,看看我是否能辨认出这架飞机。在吉普车的后面有两个幸存者,他们都坐着,但是都被烧伤了。我问其中一个人是哪家航空公司的。他冲我嘟囔了几句,但我听不出来是什么。我去了现场,试图确认飞机的身份。当我看到那不是我们的飞机后,我就离开了。已经没有什么可以做的了。
大火烧毁了飞机,也烧死了飞机上的其他人。如果有人告诉他们应急门在哪里,许多死者可能会活下来。但事实是,许多年轻的新兵们争先恐后地冲向主出口,而主出口却无法打开。所有人都死于窒息,或者被活活烧死。
由于地面上树木茂盛,消防人员花了一个多小时才到达。事实上,直到弗吉尼亚州国民警卫队第183侦察中队的装甲车撞开了一条通往冒烟残骸的宽敞道路。

调查
对事故现场的检查起初受到了数千人的阻碍,他们步行来到现场(看热闹不嫌事大,全世界人民的共同爱好),迫使警方用绳索封锁该地区,最后还用狗将他们挡住。
调查人员发现,当星座第一次撞击地面上15米高的树木时,客机向右倾斜,以大约10°的角度下降。最初的撞击切断了两个翼尖和右翼尾翼和方向舵,然后飞机撞上了30米外的一丛大树。飞机在另外35米处以水平姿态突然撞停,机身被撞开,机翼被扯断。
除了机尾部分,机身和大部分左翼都被火烧毁。右侧机翼只受到轻微影响,火势仅限于机翼前缘的一小部分,包括4号油箱。沿着残骸的痕迹,没有火灾的证据。机头起落架处于收回状态,但其锁定装置已经被释放。主起落架已经放下,驾驶舱里的起落架选择器处于放下位置,襟翼也缩回了。
大火烧毁了整个客舱,除了座椅框架之外。只有两个前排座椅因撞击而移位,只有一个安全带扣还在扣着。事实上,残骸中的一组烧焦的尸体表明,大多数乘客在坠机后都离开了他们的座位,试图逃跑。最大的一群人躺在主舱门附近,主舱门要么被卡住,要么被树木和残骸挡住。
实习飞行工程师彼得-克拉克(Peter Clark)显然在坠机前立即前往客舱协助女乘务员琳达-琼斯(Linda Jones),因为他们的尸体与乘客的尸体被一起发现。没有撞击伤的证据,所有人的死因都是一氧化碳中毒导致的窒息。没有人试图通过机翼上方的紧急出口逃生。
所有四台发动机和它们的螺旋桨都从发动机机舱的防火墙处被撕裂,与其他发动机相比,2号发动机只受到了轻微的火灾损害。1号发动机由于其主轴承的故障,内部已经解体。没有证据表明2号、3号和4号发动机发生了故障、失灵或飞行中起火。3号和4号螺旋桨上有羽毛。
在未燃烧的右翼,3号油箱的外侧部分没有火灾的痕迹,4号油箱也没有什么火灾痕迹。油箱阀门的位置无法确定,但2号燃油增压泵是完整的。其泵的开关在原处,其中一个是错误的类型。飞行工程师波伊斯告诉调查人员,他是用从公司首席飞行工程师那里得到的泵开关。
1号和2号发动机的燃料过滤器被毁坏,但在3号和4号过滤器中出现了棕色的变色。磁性检查也显示有异物存在。
检查未损坏的2号发动机驱动的液压泵,发现它产生了正常的压力,这表明飞机的主系统可以获得液压。飞行甲板上的液压手泵的选择阀处于紧急起落架操作的位置。液压交叉阀是关闭的。这个阀门,当打开时,允许来自主系统的压力来操作整个辅助系统,包括起落架和襟翼。没有发现该阀或其电动马达有任何故障的证据。
星座客机在离开哥伦比亚之前得到了8180升的燃料,格林利指示将两个内侧油箱加满,外侧油箱则加到3640升。使用了两辆油罐车,发现为3号和4号油罐加油的油罐车有污染。它的过滤器组件有锈迹,其中两个元件没有正确安装,导致一些未过滤的燃料通过。
在事故发生前的一段时间里,联邦航空局一直在对帝国航空的运营和维护进行检查。该公司的记录中存在差异,飞机部件的大修期也有许多错误。在许多情况下,机组人员没有以书面形式报告飞机故障。
事故发生后,对帝国航空公司的进一步审计显示,公司的手册不是最新的,在某些情况下,没有得到联邦航空局的批准。公司的政策没有反映在手册中,规定的程序也没有被遵守。飞机的检查时间间隔超期,记录丢失,维修也不总是由认证的维修工程师签字。飞机已经飞行了70个小时,但没有飞行日志记录;然后,在定期检查前的最后一次飞行中,有多达40或50个不一致的记录。在一个案例中,一次飞行中出现了影响飞机适航性的不适用情况。

分析
帝国公司的首席飞行工程师提供的有关星座号维修的证据是相互矛盾的。首先,他声称他从另一家航空公司获得了2号和3号燃油增压泵的两个开关。其中一个开关必须被打磨一下尺寸才合适。他说,另一个开关是经批准的型号。他后来对这一说法进行了改口,说第二个开关'似乎'是合适的类型。在听到否认给他两个开关的证据后,他再次改变了他的说法,说他从实习飞行工程师那里得到了第二个开关。
2号增压泵,安装了一个不正确的开关,证实了波伊斯的说法,即他打磨过了开关,才卡扣上去。调查人员还认为这个开关是唯一得到的开关,为了不耽误飞行,没有对3号增压泵进行修理。
在从哥伦比亚起飞时,3号发动机的燃油压力波动是增压泵故障的症状,发动机驱动的燃油泵继续供应燃油。实习工程师的反应是打开3号和4号交叉供油,在这种配置下,4号油箱的燃油将在4号增压泵的压力下供应给交叉供油管。
即使3号油箱的阀门仍然打开,但没有燃料可以从这个油箱中流出,因为4号增压泵在交叉供油歧管中的压力较高,会使歧管和3号油箱之间的止回阀关闭。因此,只要4号增压泵保持开启状态,3号和4号发动机都将从4号油箱里供油。
波伊斯说,在每次起飞时,交叉供油阀都会被打开,以应对燃油压力的进一步波动,而在巡航高度时,燃油系统会恢复到正常的油箱与发动机的配置。但调查人员认为,飞行的大部分时间是在交叉供油阀打开和增压泵开启的情况下进行的。根据公司操作手册中规定的发动机功率和燃料消耗率,3号和4号发动机在飞行的大部分时间里都是由4号油箱交叉供油,据此计算,在实际发生动力损失时,该油箱中的3640升将被用完。
发动机受到燃料污染影响的可能性被考虑到了,但这非常不可能导致两个独立的燃料系统同时失去燃料压力而没有任何警告。在哥伦比亚机场服务的其他飞机都没有报告燃料污染造成的问题。调查人员很清楚,动力的突然丧失不是任何故障的结果,而是错误的燃料管理,导致燃料耗尽。
飞行工程师波伊斯重新启动发动机的努力表明他缺乏对飞机的了解,也没有能力诊断增压泵的故障。如果他遵循正确的程序,3号和4号发动机没有理由不重新启动。当4号油箱消耗完毕时,4号油箱的截止阀仍然打开,使4号增压泵迫使空气进入交叉供油歧管,并进入两台发动机的燃料管道。由于3号增压泵无法使用,管路中的空气必须通过重力和3号发动机驱动的泵的吸力来排出。即便如此,如果4号增压泵被关闭,并且有足够的时间让3号发动机驱动的泵进行供油,3号发动机就会重新启动。
调查人员还认为,如果交叉供油阀被关闭,发动机会启动。打开飞机中部的交叉供油阀也会启动发动机。这将使1号和2号油箱的燃料在增压泵的压力下被供应给3号和4号发动机。康威机长告诉调查人员,他直到事故发生后才知道飞机中部的交叉供油阀没有被打开。
当星座客机在晚上9点12分第一次与伯德塔台联系时,它的3号和4号发动机都在工作,机组在用剩下的两个发动机飞行时没有遇到任何问题。但是,当星座号几乎到达伯德机场时,格林利突然决定在02号跑道上几乎直线降落。虽然格林利是资深飞行员,但他选择了担任副机长,然而,当紧急情况发生时,他却以机长的身份发布命令。结果,驾驶舱里出现了混乱。格林利的临时决定清楚地表明了这种指挥权的划分。
他匆忙地试图放下起落架也是考虑不周。在L-049型客机上,起落架的液压动力来自二级液压系统,由3号和4号发动机驱动的液压泵提供。在3号和4号发动机失去动力的情况下,这个系统没有液压动力,起落架也就无法伸展。
然而,这架星座号配备了一个液压交叉阀,允许由1号和2号发动机驱动的泵提供的主要系统的液压被输送到起落架。这个阀门和它的电动机从残骸中找到,处于关闭状态,没有显示出故障的迹象。此外,2号液压泵仍然可以操作。调查人员认为,机组人员并没有打开液压交叉阀,而且确实不知道飞机上装有该阀。如果阀门被打开,起落架会在25秒内伸展。
当起落架未能伸展时,不得不放弃在02号跑道上降落的尝试,飞行员要求1号和2号发动机提供全功率。随后,康威再次接管控制权,开始向右转,进入33号跑道的下风段,但不得不将控制权交还给格林利,因为只有他能保持跑道在视线内。从残骸的位置来看,显然对33号跑道的进场判断失误,转弯时在基础段机身倾斜角度过大,妄图避免过度错过跑道的中心线。但是增加的转弯速度耗尽了空速,飞机开始下降。格林利要求"......你所有的动力",但1号发动机由于过度增压,完全失效。由于只剩下一台发动机还在提供动力,因此不可能保持飞行速度,星座客机撞树了。
在这次撞击中几乎没有发生外伤,但机舱有几处被破裂,使有毒的烟雾和火焰几乎同时充满了机舱。据估计,乘客们能保持清醒的时间从30秒到2分钟不等。一些人至少应该能够逃脱,但是主门被卡住或堵塞,没有任何紧急通报,浓密的烟雾,可能的惊吓和恐慌,以及迅速增加的热量,显然共同阻止了除机长和飞行工程师之外的任何人这样做。
总的来说,调查人员的结论是,机组人员没有能力承担星座客机的责任,帝国航空公司的管理层不仅纵容了不合格的飞机操作,也纵容了不良的维修做法。

原因
国家运输安全委员会将此次事故的原因归结为缺乏指挥协调、优柔寡断、缺乏判断力、缺乏对飞机及其系统的了解,导致机组人员无力处理紧急情况。
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