质疑与思考：软组织损伤是否应该摒弃冷疗？

原文有删减

长期以来，冷疗被常规地用于急性软组织损伤后的即时治疗，以实现镇痛和减轻肿胀。近十年来，不少研究报道冷疗可能会延迟损伤软组织的愈合和恢复过程，并对康复进程产生负面影响,在软组织损伤康复实践中是否应该摈弃冷疗引发热议。

1 冷疗在软组织损伤康复中的应用

冷疗是一种通过将热量从体内排出以降低组织温度的治疗方法。根据文献记载，冷疗从20世纪60年代开始就被推荐用于肌肉骨骼损伤治疗，以缓解损伤后产生的疼痛。现如今，冷疗在医学领域应用日益广泛，是运动医学和急性损伤康复(如软组织损伤)中的常规治疗手段。

软组织损伤后早期康复的理念十分重要：在疼痛阈值范围内尽早施加载荷可以促进损伤部位胶原重新排列和组织愈合，因此有必要从急性期就开始实施积极的康复策略。众所周知，疼痛和肿胀会抑制肌肉力量，临床工作者应使用安全有效的方案来缓解疼痛，促使患者尽早开始运动，加快其康复进程。

 

冷疗可以通过降低皮肤和肌肉的温度引起局部血管收缩；减少水肿形成、降低组织代谢和减轻疼痛。其还被证明可以减轻肌肉痉挛和降低酶活性，并通过降低组织细胞的代谢以及损伤的面积，使组织在缺氧状态下也可以保持活性，降低继发性损伤的风险。此外，在冷疗作用下，局部神经传导速度会减慢，血管通透性和收缩性也会降低。有学者认为，当关节严重扭伤后出现显著或持久肿胀时，冷疗可以有效限制水肿程度，是急性扭伤后消肿的主要治疗手段。基于上述生理机制与研究证据，尤其当损伤组织的愈合过程因肿胀而受阻时，冷疗常作为急性软组织损伤后即时止痛、消肿的常规治疗方法。

 

2 软组织损伤早期治疗原则的变迁

 

软组织损伤早期治疗原则的变迁反映了目前临床实践中对冷疗应用的质疑。长期以来，冷疗一直是软组织损伤治疗策略的重要组成部分。最初的急性损伤管理ICE原则包括了冰敷(ice)、压迫(compression)和肢体抬高(elevation)3部分，但其具体起源无从考察且缺乏科学证据支持。最早提出将冷疗作为急性损伤管理指南一部分的文献可以追溯到1978年，当时Gabe Mirkin博士提出了“休息、冰敷、压迫、肢体抬高”的RICE原则，其目的是使用局部冷却降温来减少急性损伤后的炎症反应，以加速血管愈合，这一指导方针在之后近20年的时间里一直根植于软组织损伤的治疗指南中。14年后，RICE原则继续演变为PRICE,“保护(protection)”被加入这一原则。另一个14年后，基于长期休息被陆续证明不利于损伤恢复的事实，PRICE原则被Bleakley提出的“保护、适量负荷、冰敷、压迫、肢体抬高”POLICE原则所取代。到了2019年，公布了最新的也是最全面的用于处理急性期软组织损伤的治疗原则，包括损伤后即刻应遵循“保护、肢体抬高、避免使用抗炎药物、压迫、教育”的PEACE,损伤数日后应遵循“负荷、保持乐观、血管生成、运动”的LOVE原则两个方面。最新治疗原则的一大特点就是强调避免进行抗炎治疗，对冷疗的使用提出了质疑。

 

3 冷疗在软组织损伤康复中有效性的质疑

3.1 传统冷疗的局部降温作用

 

局部冰敷冷疗是目前最常用的传统冷疗手段，旨在利用低于体温介质接触人体皮肤使之降温以达到治疗疾病的目的。然而，关于其能否实现预期疗效以及潜在负面作用的讨论始终不断，多个系列研究对其在临床应用中的降温能力提出了争议。

 

不少研究表明冷疗的有效性主要取决于其降低组织温度的能力。通常来说，要想通过诱导局部镇痛、减少神经传导来实现治疗效果，皮肤温度通常需低至13.6 ℃左右。而直接用冰敷在皮肤上对组织进行冷却，至少需要15～20 min才能降到足够低的温度，且基本无法降至理想的目标温度,这使得局部冷敷的治疗效果大打折扣。冷疗会减少血液流动和组织的新陈代谢，在不引起深层肌肉组织温度降低的情况下，仅通过降低皮肤表面温度不仅不会引起预期临床效果，长时间直接接触皮肤甚至可能会导致严重的副作用,比如由于低温造成的组织坏死和“冰烧伤”,甚至永久性神经损伤，这些负面作用也会延缓损伤软组织的康复进程。不仅如此，有研究指出，传统冷疗(如冰敷等)去除后，浅表组织恢复到正常温度的时间也相对较长，可能需60 min才能恢复正常温度,甚至还有研究观察到使用冷敷袋 20 min, 深层组织温度在去除后4～6 h内也无法恢复至正常。

 

但值得注意的是，不同个体对同一种冷疗方式所引发的反应存在很大差异。温度变化的幅度通常与个体皮下脂肪量负相关，随着皮褶厚度的增加，肌内温度降低的幅度将变小。具体而言，皮肤皱褶厚度为 31～40 mm的人要想达到近似的体表温度所使用冰敷的时间约为皮肤皱褶厚度为 0～10 mm的人的6倍。不仅如此，组织温度变化的幅度在不同组织层(例如皮肤、脂肪、浅表和深层肌肉)之间很大，表面局部冷疗下的深层组织所下降的温度通常明显小于浅表组织下降的程度。

 

另一方面，不同冷疗方式的降温效果也不相同。局部冷疗法可以通过多种方式实施，包括通过冰袋、冰按摩、冷却剂喷雾、局部部位的冰水浴(cold-waterimmersion, CWI),甚至通过探头深入组织进行降温等。有研究表明，与凝胶冰敷袋和化学冰敷袋相比，0 ℃的固体碎冰袋可以更快速的提取热能。MacAuley等人指出，冰敷的最佳方法是将融化冰水的湿毛巾或湿冰直接敷在皮肤上。

 

可见，传统局部冷疗的降温效果受到诸多因素影响。此前相关文献中在冷却方式、参与者皮褶厚度、组织损伤的潜在深度、温度测量方法等均有所不同，导致冷疗的有效性难以得到充分证实。

 

3.2 冷疗对组织恢复和再生过程的影响

 

冷疗可以通过降低损伤部位的温度和血流量来减少组织的代谢率，从而减轻急性损伤后发生的炎症反应。即使冷疗主要用于镇痛，但也可能延缓中性粒细胞和巨噬细胞浸润、阻碍血管生成和血管再通的过程。然而需要注意的是，炎症反应对于愈合本身来说并不是负面的反应。恰恰相反，它会帮助清理已被损害的组织，从而促进愈合和修复过程，因此任何抑制炎症反应的努力同样也会延迟愈合。一系列研究证明，冷敷在一定程度上可以延缓损伤软组织的肿胀以及疼痛，却并不会加速损伤的愈合过程和组织再生。这是因为当组织受伤时，身体会向炎症细胞(巨噬细胞)发送信号，这些细胞释放的胰岛素样生长因子(IGF-1)等物质会通过杀死受损组织启动愈合过程。而局部冷敷所致的低温会起到类似血管收缩剂的作用，阻碍炎性化学物质和细胞向损伤部位运输,甚至会阻止身体自然释放IGF-1,延迟损伤愈合和恢复过程的启动。还有研究认为，冷疗法，尤其是冰敷法，可能会导致组织修复受损、产生过度的胶原蛋白和纤维化反应。因此，越来越多的学者建议谨慎使用冰敷疗法，以免其钝化抑制人体的自然愈合、疤痕生成和组织再生过程。

值得注意的是，现有的认为冷疗会减少新陈代谢和炎症反应等的证据大多来自动物研究，而且多使用局部冷敷手段。与人体相比，动物的皮下脂肪较薄、整体体型较小，因此冷疗导致的组织温度变化和血流量降低的幅度明显更大。动物研究中，冷疗持续时间比临床实践中常使用的治疗持续时间长，且通常降温至5～15℃之间，但是在大多数人体样本中基本无法实现如此大的降温幅度。所以动物实验报道的负面影响是否会同样发生在人体样本目前仍无法完全确定。也有研究指出，冷疗对炎症反应的影响与此前的运动方式相关，比如Deyhle等人的研究表明，冷疗法只会减弱在反复破坏性运动后引发的骨骼肌炎症反应，而在单次或初次的破坏性运动后使用冷疗不会造成对其炎症反应的抑制。迄今为止，还没有一致且直接性的证据表明用于急性软组织损伤的冷疗法会阻碍人体组织愈合或恢复过程。因此对于临床工作者和科研人员来说，探究冷疗对人体样本损伤生理愈合过程的影响仍然十分必要。

 

3.3 冷疗对人体功能表现的影响

 

冷疗对人体功能表现的影响同样值得关注。有研究发现局部冷敷不仅会对速度、功率和基于灵敏性的跑步任务产生不利影响,还会在一定程度上降低膝关节前、后交叉韧带的柔韧性和活动度,反复使用冷疗法也会减弱阻力训练后的力量增长。另一方面，尽管持续10～30 min的冷疗对关节位置感和下肢灵敏性几乎没有影响，但下肢力量和上肢投掷准确性会在治疗后呈现下降趋势。除了对下肢运动表现的作用之外，还有研究发现冷疗也会降低上肢的灵活性和准确性;而且如果在冷敷后立即恢复活动，关节位置感受能力会下降，运动表现也会处于劣势。然而，也有证据表明冷疗对于运动功能表现的负面作用会在短暂的复温运动(比如渐进性热身活动)中得到补偿。

 

上述针对冷疗功能表现的大多研究使用的冰敷持续时间基本长于20 min, 甚至持续45 min, 相关文献之间还存在着冷疗方式、冷疗部位等差异。这些因素或许会导致相关研究的异质与偏差，造成关于冷敷对功能表现影响相互矛盾的证据。此外，除了传统冰敷手段，其他冷疗方式，比如全身低温空气冷疗法对功能恢复影响的证据也存在争议：Krüger等的研究认为全身冷疗对肌肉功能或表现能力有积极影响,而Bleakley等的研究却发现其对功能恢复并没有促进作用。

 

这些争议性结论的存在提醒临床工作者要谨慎决策，尤其对那些以重返赛场为目的的运动员，在有明确的高质量且令人信服的证据之前，应该使用持续时间较短的安全冷疗手段或在返回赛场之前进行渐进式热身来加快恢复。

 

4 冷疗在软组织损伤康复中应用的思考

4.1 有关冷疗疗效证据的质量等级低

 

尽管冷疗被广泛使用，但尚无高质量的人体研究证据证明其对软组织损伤的有效性。此前Hubbard和Denegar在针对冷疗的22个随机对照试验的总结回顾中证实了软组织损伤后冷冻疗法可以减少疼痛，但这种效果更偏向于一种“边际效益(marginal benefits)”。这种不确定的临床作用主要是因为这些研究中并未使用科学的方法学设计，对于不同类型损伤的冷疗方案也并未达到高质量的证据标准。例如，最新的一项关于冷疗对踝关节扭伤效果的系统综述表明，相关随机对照试验的证据质量极低，目前缺乏足够证据支持冷疗对急性踝关节扭伤的有效性。

 

目前基于基础研究和专家意见的结论是的偏差的，比如未在不同时间点对不同结果的效果量进行可靠估计、未将冷疗法与适当的对照组进行比较、未控制好混淆因素误差等，导致冷疗效果的异质性。临床研究对阐明疗效和潜在危害很重要，但低质量的研究证据会影响临床工作者对某种治疗方式效果的可信程度，因此高质量的随机对照试验和系统综述对于得出可靠证据结论是必要的。

总的来说，虽然冷疗法在实践中得到了广泛的验证，但在临床应用中还需根据最新的研究不断改变。目前对于冷疗法应用的高质量证据相对较少，各研究之间存在显著异质性而难以进行比较，RCT研究的数量较少。最近有学者详尽分析了相关研究证据，澄清和总结了部分冷疗法在损伤治疗和运动恢复中的作用，比如冷疗法应用的时机应在最初损伤反应后尽快进行，尤其应集中在损伤或运动后的前24 h内使用，以减少损伤或运动后发生的继发性损伤反应的增殖,对更好理解冷疗的作用和应用提供了较有价值的参考。

 

4.2 传统冷疗处方参数的选择

 

尽管对冷疗法的生理效应已达成普遍共识，但对于急性冷疗法的最佳应用技术尚无明确指南。冷疗法相关作用机制涉及生理、生物力学、生化甚至心理，因此应该综合考虑各种相关因素设计合适的治疗方案以取得最佳治疗效果。

 

冷疗的有效性取决于其维持肌肉温度降低的能力以及可以治疗干预的持续时间。冷疗持续时间过短无法起到有效的降温效果以及治疗作用。对于传统冰敷冷疗而言，普遍接受的冷疗持续时间是20 min, 且需要避开浅表周围神经区。但这个建议时间还受很多其他因素的影响，比如冷介质类型、压迫治疗的位置、皮下组织厚度、患者自身的体温以及患者对冷的敏感性等。在临床实践中，应根据具体目标针对性地选择冷疗的持续时间：如果目标是减轻继发性损伤，则需要较长的治疗时间来降低深层组织的温度从而减少代谢；但如果目标仅仅是减轻疼痛，应降低不受脂肪组织层影响的皮肤表层温度。长时间的冷疗可能更适合靶向深层组织和/或减少局部细胞代谢，而较短的持续时间(<10 min)内的冷疗更适用于局部镇痛以尽快恢复运动目标。关于冷疗的使用间歇和最佳频率目前缺乏明确的证据和指导方针。有研究认为10 min的间歇时间(去除冰敷),对于脂肪组织下1 cm的冷疗效果较好。

 

施加冷疗的时间点也是制定冷疗处方的关键因素。证据表明，如果从原发性损伤即刻到继发性损伤加剧之前进行冷疗，可以最大限度地减少组织的破坏程度，降低软组织进一步损伤的风险，增强其再生能力。

 

此外，冷疗与其他疗法相结合比单独冷疗对软组织损伤可能更有效。比如冷疗动力学，即冷疗法结合运动疗法，已经获得了较好的发展势头。

 

4.3 冷疗处方的方式选择

 

如前所述，临床上常用的冷疗方式为冰袋、冰按摩、冷却剂喷雾、局部冰水浴等。实际上，冷因子传导方式包括3种：一为传递，此方式冷却速度较慢、降温能力层级较轻，且只能限制在局部，比如冰敷袋等；二为对流，此方式作用部位与作用深度相对局限，比如冷喷雾；三为升华，通常可以提供超低温，并且可以迅速降温、效果强劲，比如冷冻仓、高压气体喷射、液氮消融等。传递与对流的冷疗方式常作为辅助治疗手段，而升华冷疗可作为独立的治疗手段。

 

考虑到传统冷疗方式面临的诸多质疑，寻找具有更优疗效的冷疗方式也就成为一种现实的考量，以下为当前颇受关注的几种冷疗方式：

 

全身冷疗法(whole-body cryotherapy, WBC)是一种在极冷干燥的空气中应用的治疗方法，通常让患者站在一个封闭的房间或一个围绕着他们身体的小围栏中，顶部留有开口，在超低温空气(-100℃～ -140℃)中停留2～4 min。其作用包括降低组织温度、减少炎症、镇痛和增强运动后的恢复。然而WBC对炎症反应的作用效果并不一致，比如Ferreira-Junior的研究表明其可能会抑制损伤后的急性炎症反应,但来自Krueger的文献证明全身冷疗法对炎症反应并没有影响。此外，有研究表明WBC可以增强训练引起的有氧适应和功能表现，但关于其对损伤后功能恢复是否有积极影响的证据并不一致。目前对WBC应用参数的建议都未经过高质量研究的证实，包括最适空气温度、暴露时间和冷疗频率等。此外，全身冷疗法通常用于运动后的恢复阶段，其对软组织损伤的疗效需要进行高质量的随机对照研究进一步证实。

相变材料(phase change material, PCM)冷疗法是一种以相变材料为冷却介质且使用单次剂量的新兴冷疗法，其疗效近几年来在多个研究中得到证实，比如可以在运动后减轻肌肉疼痛和促进力量恢复等,因此这种冷疗法有助于运动员在伤后的比赛中尽快恢复运动表现。不仅如此，与局部冷敷、WBC、CWI等技术通常无法长时间应用不同，一次剂量的PCM应用可以有效延长组织温度降低的持续时间，并始终保持舒适的恒定温度。有研究表明，对处于继发性损伤阶段的组织，15℃的相变材料可以通过实用、有效和安全的方式来提供单剂量、长时间(一次剂量可以维持3 h)的冷却过程，因此克服了部分传统冷疗法的局限性，优化了临床疗效。PCM可能是一种可以替代传统短期冷疗的安全、实用方法，但目前的研究多与训练后的运动表现相关，其是否具有加速软组织损伤恢复的效果尚未得到足够验证。

 

低温冲击疗法(hyperbaric gaseous cryotherapy),也被称为神经冷冻刺激(neurocryostimulation, NCS)。这种方法利用高压(50 bar)和超低温(-78℃)的高纯度CO²,通过使用医用枪在治疗的皮肤表面以高速喷射压缩气体形成干冰微晶，干冰快速升华为CO²,在30 s内使皮温骤降到4℃以下。低温冲击疗法由Cluzeau等人于2002年开发的，已被证明可以加速软组织损伤后的恢复和愈合。更大的降温幅度和更快的降温速度会产生更好的治疗效果,而NCS降低皮肤温度的能力比冰敷袋的程度更大，从而可以引发一种更明显的生理反应，即热冲击/热休克(thermal shock)。热休克的作用包括镇痛、抗炎、血管舒缩、肌肉松弛和抗水肿等。这种气体冲击疗法在皮肤血管收缩中会引发快速的全身反应，并通过参与交感肾上腺神经系统、内源性去甲肾上腺素和皮质醇的分泌，导致血管收缩后再度扩张，这一过程也被称为“狩猎反应”(Hunting Reaction)。此外，该疗法通过神经反射引起血管的系统性舒缩，能够有效调节血流量和淋巴液流量，恢复血管通透性，促进局部血液循环，输送新鲜富含养分的血液到损伤部位，并促进局部有炎性物质和代谢废物的血液回流。低温冲击疗法的优势在于：①克服了传统冷疗的大部分局限性，将高压和低温结合，增加了冷疗的止痛和抗炎效果，达到治疗所需的水平；②CO²有抑细菌、真菌的特点，减少感染风险，可用于开放或者刚愈合的伤口或者切口；③皮肤温度可以瞬间降到4℃以下，因此在首次血管收缩之后会产生深度的血管舒张，促进机体产热，形成深度热冲击。

 

然而，现有关于低温冲击疗法的证据并不明晰。在一项前瞻性研究中，Chatap等发现低温冲击疗法可以有效缓解老年患者的急性和慢性疼痛，然而该研究并未设置对照组。一项针对急性踝关节外侧扭伤的随机对照研究发现，NCS在改善功能恢复、疼痛、水肿和踝关节背屈关节活动度方面并不比传统冰敷更有效。因此，低温冲击疗法在治疗软组织损伤的疗效是否优于传统冷疗法仍需在日后的研究中进行评估(见表1)。

表1 低温冲击疗法与传统冷疗法的应用比较

5 总结

综上所述，冷疗在软组织损伤康复中应用广泛，然而其可能会延迟软组织损伤部位的愈合和恢复过程，并对康复进程产生负面的影响。针对在软组织损伤康复实践中是否应该摈弃冷疗的争议，作者认为相关的决定应该基于高质量的研究证据。为了更好地评估不同冷疗方式的潜在效用，需要考虑不同的靶人群、损伤类型和治疗方案，并需要具有高方法学质量的随机对照临床试验作为证据支持。在考虑应用冷疗法治疗软组织损伤时，同样需要设计和控制好冷疗方式、局部或全身、物理药剂、冷却目标温度、时间等相关因素。

 

软组织损伤的处理原则随着科研人员批判意识的增强和科学设计的不断完善而演变，但目前尚未存在所谓的“最佳”冷疗方案。根据患者的康复治疗目的以及个体实际情况，选取最“适合”且“正确”的方案应是当今临床工作者不断需要完善和学习的能力。

转载来源：菲特复健 | 运动医学与健康科学英文版