心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一，发病率随年龄的增长而升高。美国有超过6,000,000例患者，我国35~59岁人群房颤患病率为0.42%，60岁以上人群为1.83%。由于约90%的房颤相关卒中血栓来源于左心耳，左心耳封堵术目前发展成为一种预防房颤相关卒中和栓塞事件的重要治疗策略。经胸超声心动图距离左心耳较远，难以清晰显示左心耳结构。经食管超声心动图（TEE）探头位于食管内，可以准确显示左心耳结构。
一、判断左心耳有无血栓
下列因素与左心耳血栓密切相关：
1、左心耳形态，一般分为鸡翅型，仙人掌型，风向标型和菜花型，其中菜花型最为少见，但最容易形成心耳血栓，下图中第一个为典型的菜花型心耳。
2、左心房/左心耳自显影、烂泥征和血栓
心耳内为正常的无回声
心耳收缩功能减低，血流排空速度下降形成“烟雾”样回声，称为自显影
心耳收缩功能进一步降低，自显影加重，形成胶冻或烂泥样回声
左心耳内形成团块样血栓回声
增强CT可以用于诊断左心耳血栓，但存在假阳性，上图为同一患者的CT和TEE图像，分析原因考虑CT扫描时相不恰当造成的误诊。
请大家判断上图是否为左心耳血栓，欢迎大家留言
3、左心耳排空血流速度减低
正常左心耳血流频谱
房颤左心耳血流频谱
二、测量左心耳口直径和深度
二维TEE测量左心耳
三维超声测量左心耳
和CT相比，TEE会低估左心耳内径2.7 ±2.2 mm，低估左心耳深度 4.0±5.8 mm。根据2D TEE测量的左心耳口内径选择封堵器，有62.3% (33/53) 的患者封堵器型号选择偏小，3D TEE可以测量更加准确心耳内径，有助于选择合适的封堵器。
三、引导封堵器释放
TEE可以术中引导房间隔穿刺、评估封堵器轴向、测量封堵器压缩比、评估残余分流程度，判断术中有无严重并发症。
心耳造影中，右前斜足位近似TEE中135°切面，显示左心耳最大径线，右前斜头位近似TEE中45°切面，显示左心耳最小切线。
将TEE图像逆时针旋转90°可以得到心耳造影图像
PASS原则
1、POSITION，确认封堵器释放位置适当，封堵器最大径线平面位于LAA口或稍远，覆盖整个LAA口；
2、ANCHOR，确认封堵器锚定，牵拉时封堵器没有移位；
3、SIZE，多角度测量封堵器最大径线，计算压缩比，适当范围10%~25%；
4、SEAL，用CDFI显示是否存在残余分流，<5mm可以接受，否则回收封堵器，36%的患者在封堵后应用TEE可以观察到残余分流，宽度1.5±1.4mm，多位于后上和后下。
四、评估左心耳封堵相关并发症
封堵器相关血栓（DRT）一般没有临床症状，多在常规复查TEE时发现。一项系统回顾分析纳入30个研究2118例左心耳封堵患者，DRT发生率为3.9%，DAT患者发生卒中或TIA发生率为7%。另外一项回顾性研究发现左心耳DRT发生率为7.1%，早期（1.5M）、晚期（3~6M） 和极晚期（12M）发生率分别为2%、2%和3%。
左心耳封堵后1个月DRT
左心耳封堵后3个月复查DRT体积缩小
总结
左心耳结构评估在房颤和心源性栓塞患者管理中具有重要意义，超声作为一项无创、准确性高的检查方法有重要临床应用价值。
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