（开篇）懵懂的“肌间静脉”

各位致力于下肢静脉超声检查的小伙伴，“肌间静脉”检查是否令你困惑、无措？不禁想问：什么是“肌间静脉”？“肌间静脉”是怎样定义的？解剖位置在哪？然鹅，各类现有医学教材中没有明确定义，没有解剖图谱以供参阅，遍寻各主流搜索网页找不到明确解释，国内外文献或学位论文也没有明确阐释，为数不多关于“肌间静脉血栓”或“肌间静脉渡越时间”的文献与网络课件对“肌间静脉”检出毫无帮助。尽管“肌间静脉”这一概念经常挂在超声和血管外科医生嘴边，实际上，对它的不解使我们如鲠在喉，说不清、道不明，因而，脱离理论的检查就像巨大的黑洞横亘在超声探头与下肢静脉检查之间，盲查“肌间静脉”便成唯一选项。于是，一提到“肌间静脉”检查就先天底气不足，漏诊和逐标弃本的诊断在所难免。

一、为了弄明白“肌间静脉”的本源（即什么是“肌间静脉”？“肌间静脉”是怎样定义的？），必须先搞清楚静脉相关的基本概念。

1. 筋膜：是贯穿身体的一层致密结缔组织，它包绕着肌肉、肌群、血管、神经。筋膜分好几层：浅筋膜、深筋膜和内脏筋膜。

  1）浅筋膜（即皮下脂肪或皮下组织）：位于真皮和深筋膜之间的一层脂肪膜性结构。—般来说它由脂肪和结缔组织的纤维共同组成。由于它的组成中往往含有较多的脂肪成分．所以有时浅筋膜也称为皮下脂肪。

          浅层纤维成分除了在脂肪成分之间形成间隔，以固定脂肪及联系真皮和深筋膜之间外，它还往往在浅筋膜的深层形成一层薄厚不等的膜性结构。因此，浅筋膜可以进一步分为浅层的脂质层和深层的膜层。

  2）深筋膜（即固有筋膜）：指所有与肌肉相互作用的排列有序的致密纤维层，位于浅筋膜的深面，包被体壁、四肢的肌肉和血管神经等。

       深筋膜与肌肉的关系非常密切，随肌肉的分层而分层。在四肢，深筋膜伸人肌肉群之间，并附着于骨，构成肌肉间隔；与包绕肌肉群的深筋膜构成筋膜鞘；深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘；还可提供肌肉的附着或作为肌肉的起点。

2. 深静脉：与浅静脉相对，位于深筋膜深面，与同名动脉伴行。

3. 浅静脉：与深静脉相对，位于浅筋膜内，是皮下组织内静脉的总称，又叫皮下静脉，主要收集皮肤、粘膜浅层血液，汇入深静脉。

4. 下肢深部大静脉：即通常所指的“深静脉”，位于深筋膜深面，故属于深静脉。这些大静脉走行于下肢肌肉之间深筋膜组成的血管神经鞘内，是真正意义上的肌间静脉。包括：股总静脉、股静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉。

5. 肌内静脉：或称肌肉静脉，即通常误认的“肌间静脉”，同样位于深筋膜深面，走行各肌肉内（即各肌外膜内），亦属于深静脉，且成对伴行肌内动脉。

【作用】

  ① 接收源自肌原纤维肌浆网和T管回流的静脉血，逐级穿过肌膜、肌内膜、肌束膜、肌外膜，直达肌肉或肌群间的血管神经鞘，汇入深部大静脉。

  ② 连接穿通支静脉与深部大静脉。

【其他】

  ① 受限于超声分辨力，目前可探查肌肉内肌束间（即肌外膜至肌束膜间）的肌内静脉。

  ② 临床常见的下肢肌内静脉超声探查主要有：腓肠肌(内)静脉、比目鱼肌(内)静脉、和致肌间血肿的破裂肌内静脉探查。

★ 敲黑板：

    ① 通常所说的“肌间静脉”，实质是肌内静脉，属于深静脉，并成对伴行肌内动脉；

    ② 位于肌肉之间血管神经鞘内的深部大静脉才是真正的肌间静脉。

二、下肢静脉分类

    1. 深静脉（伴行同名动脉）

        1）肌肉间静脉（CHIVA-N1）

            ① 股总静脉【单支】

            ② 股静脉（原股浅静脉）【单支或双支】

            ③ 股深静脉【单支】

            ④ 腘静脉【单支或双支】

            ⑤ 胫前静脉【成对】

            ⑥ 胫后静脉【成对】

            ⑦ 腓静脉【成对】

        2）肌内静脉（即肌静脉或肌肉静脉）：各肌肉内

             常见探查的肌内静脉

            ① 腓肠肌静脉

            ② 比目鱼肌静脉

            ③ 致肌间血肿的破裂肌内静脉

    2. 浅静脉

        1）大隐静脉（CHIVA-N2）：位于浅筋膜深层/膜层

             大隐静脉属支（CHIVA-N3）：位于浅筋膜浅层/脂肪层

        2）小隐静脉（CHIVA-N2）：位于浅筋膜深层/膜层

             小隐静脉属支（CHIVA-N3）：位于浅筋膜浅层/脂肪层

    3. 交通静脉

        1）穿通支静脉（浅静脉与深静脉之间）（N1-N2间、N1-N3间）

           （与交通动脉一对一伴行）

             例如：Hunter穿支、Dodd穿支、Boyd穿支、24cm穿支、

                       Cockett低/中/高组穿支、May穿支、比目鱼肌穿支等；

          【注】详见《第07章 大彻大悟的穿静脉》

        2）交通支静脉

            ① 浅静脉与浅静脉主支之间

                       ：大腿隐间静脉（Giacomini静脉）、小腿隐间静脉

            ② 深静脉与深静脉之间

        3）吻合支静脉（浅静脉属支之间）

★ 敲黑板：

    浅筋膜是区分深静脉、浅静脉和穿静脉三者的重要解剖学标志。

三、腓肠肌静脉特征

      自腘静脉后方和/或侧方分为腓肠肌内侧静脉和腓肠肌外侧静脉，成对伴行同名肌内动脉。成对腓肠肌静脉中，通常一支较粗大，沿肌束膜间向远心侧不断以粗大侧二分支形式扩展至各肌束。并于腓肠肌内外侧后壁，均可探及2支或多支肌束膜间终末分支穿越深筋膜（穿通支）与小隐静脉连通。

四、比目鱼肌静脉特征

      相比腓肠肌静脉，比目鱼肌静脉内径较粗，局部呈静脉窦，是下肢深静脉血栓的常见部位。比目鱼肌静脉与小隐静脉间的穿静脉较易探及，深部可沿（足）拇长屈肌后内侧缘与腓静脉相通。