小溃疡大问题-胃印戒细胞癌

北京清华长庚医院 谭庆亭

患者男性，60岁，腹胀2月余。不伴腹痛腹泻，不伴反酸烧心，偶有黑便。体重无明显改变。

胃充盈超声（下图）示：胃窦后壁局部回声减低，表面可见斑状强回声，范围约0.6cm，不随胃蠕动消失。

胃窦后壁小溃疡（红色箭头）

腹部增强CT提示：可疑胃窦增厚。未见肿大淋巴结。

第一次胃镜（当地医院）示：胃窦处小溃疡。病理：（胃窦）黏膜内见少量印戒细胞，不排除印戒细胞癌，建议再次送检。

 胃窦小溃疡，约0.5cm

第二次胃镜（top2医院）示：胃窦后壁可见约0.5cm的结节隆起（IIa型），中央色偏白，NBI＋ME观察病变DL＋，MSP紊乱、局部缺失，MVP不规则扭曲。提示：胃窦后壁粘膜病变，考虑ECG未分化型可能。病理：胃窦后壁印戒细胞癌

完善相关检查后，经科室MDT讨论提示：患者胃窦癌cT2N0M0，建议手术治疗。后患者在全麻下行全腹腔镜，远端胃切除，D2淋巴结清扫。

 术中大体病理图

术后病理回报：本例临床标记区及周围全部取材制片并经深切后均未见癌，此后全部补取胃窦区后壁，均未见癌，考虑癌组织少（一点癌），在活检及制片中损耗。

讨论：

胃印戒细胞癌是一种含有大量黏液的特殊胃癌类型，由于细胞中充满了黏液，把细胞核挤向了细胞的一侧，使其外形酷似一枚戒指，故得其名。

 

胃印戒细胞起源于胃黏膜上皮黏膜固有层中胃腺体的峡部以及颈上部未分化干细胞。根据Lauren分型，胃印戒细胞癌被归类为弥漫型癌，属于未分化癌的一种。

在所有胃癌中，胃印戒细胞癌大约占到2%-9.9%。胃印戒细胞癌整体预后较差，5年生存率为18.4%-44.1%。

虽然胃癌被认为是男性更为好发，但大量研究表明胃印戒细胞癌女性发病率更高。胃印戒细胞癌的发病年龄明显早于胃腺癌，发病峰值集中于41-50岁，而管状腺癌是61-70岁。

普遍观点认为，胃印戒细胞癌恶性程度极高、侵袭力强，病程进展快，发现时多为晚期，常常与皮革胃相联系。目前一些研究发现，胃印戒细胞癌是一类较为“极端”的肿瘤，初诊时多处于很早期（T1期，66.2%）或很晚期（T4期，20%），较少出现在从IB阶段到IIIA阶段的中间阶段。46.5%的胃印戒细胞癌患者肿瘤细胞局限在黏膜内，显著高于分化型腺癌（31.8%）和低分化腺癌（14.7%）。从组织学的角度来看，无论肿瘤大小，pT1a的纯胃印戒细胞癌（仅由胃印戒细胞组成）与淋巴结转移无关。有研究显示，当肿瘤局限于黏膜，直径≤2cm且无淋巴脉管侵犯和溃疡时，胃印戒细胞癌患者无淋巴结转移。

无论内镜切除还是手术切除，大量研究均表明，早期印戒细胞癌的预后与其他非胃印戒细胞癌相当或者更好，生存率更高。这就意味着，印戒细胞癌的早期发现，尤为重要，决定了其预后。

该病早期并无明显症状，部分病人可表现为消化不良，容易漏诊。

如何早期发现？胃镜是主要手段。内镜下早期发现的难度极大，很多到了中晚期才会被发现。因为病灶小且隐蔽，可能仅在粘膜的表面有一点糜烂甚至于胃粘膜没有改变，很多人首次检查会被诊断为浅表性胃炎。临床研究表明，本病的首次胃镜漏诊率、误诊率>30%！该病的发现也与设备、医生经验有很大关系。

胃充盈超声，可以来辅助帮忙。超声无创、简便易行，是胃镜良好的补充方法。本例胃充盈超声，发现了小的溃疡灶，且溃疡灶轻微隆起，有恶性溃疡可疑，为进一步诊治提供了时间窗口。不过，切记一定要做到仔细全面扫查，努力提高病变检出率，减少漏诊。对于小病灶，能做到发现病变已属不易，至于病变类型、鉴别诊断，需要进一步的胃镜和病理。

胃印戒细胞癌易漏诊，转移风险大，预后不佳，早期发现和治疗是改善预后的最重要手段。本例患者，惊险又幸运，术后病理让人意外又欣喜。希望大家都拥有一个健康的胃，愿天下所有的胃早癌都能被及时诊治。

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