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Isabelle Soga, DVM candidate, Kansas State University
Lisa M. Pohlman, DVM, MS, DACVP, Kansas State University
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细针活检是一种有效的诊断方法，有助于兽医在无需麻醉（通常也无需镇痛）的情况下进行采样，从而显著降低成本，同时避免了更具侵入性操作所造成的潜在副作用。直接于院内进行细胞学检查，或提交至拥有快速周转时间的外部实验室，可以为诊断提供粗略信息。在无法明确诊断的情况下，细胞学尤其能够为下一步检测提示方向。一项研究发现，皮肤和皮下病变中，细胞学检测发现肿瘤的敏感性为89%，特异性为100%。样本质量是确保诊断结果的关键因素，通过适当的技术收集并处理样本，有助于避免产生无诊断意义样本。
在作者看来，细针活检中以下5类采样与处理错误是导致无诊断意义样本出现的最常见原因，本文将附上纠正方法和说明。
01
采样方法不当
细针活检采样操作分为两种：抽吸式和非抽吸式。非抽吸活检（也称为毛细管、穿刺或啄木鸟式）是首选的采样方法，因为它能够减少血液污染。由此制作的样本诊断质量极高。
非抽吸操作中，常见错误包括采样时未转换方向，这可能导致样本缺乏代表性；同时，操作过于小心可能导致样本细胞量不佳。偶尔情况下（即病变处剥落性较差时），非抽吸操作无法采集足够的细胞样本用于细胞学判读。尽管作者认为不太常见，还可能出现的错误包括无法认识到仅使用非抽吸操作的不足，以及何时需通过抽吸操作进行额外采样。
非抽吸穿刺操作可单纯使用针头（如图1），或使用连接充气注射器针头（如图2）进行。穿刺皮肤和皮下肿块或外周淋巴结时，兽医应用一只手固定待活检的组织，另一只手持针插入组织并在不退出增生物的情况下多次前后移动转向。随后，可通过注射器中的气体将样本排出到载玻片上。这类活检的目的是采集具有代表性的细胞群。
图1：14岁腊肠猎犬，尾部存在软性肿块。图中对该肿块进行细针活检，这种方法仅以细针穿刺，不对组织进行抽吸。操作时，兽医一手固定肿块，另一手持针头刺入组织中，并在退出组织前多次改变方向。采样后，应将采样针装在含有气体的注射器上，由此推动注射器，将样本排出在干净的玻片上，并以此制备压片样本。
图2：还是图1的腊肠犬，尾部存在软性增生物。也可以针头先连上充气注射器穿刺，但同样是无抽吸操作。操作时，兽医一手固定肿块，另一手持连接充气注射器的针头刺入组织中，并在退出组织前多次改变方向。采样后，应立即将样本排出于载玻片上，并由此制作压片样本。
抽吸操作中经常出现的错误包括抽吸时间过长，以及重复负压抽吸，这两种情况都会导致血液严重污染或过度稀释样本；若未能在从组织中取出针头之前释放负压并停止抽吸，可能导致样本被吸入注射器针筒而无法轻松取回；同样地，采样时过于小心可能导致细胞样本不佳。
进行抽吸穿刺时，首先应将连接到空注射器的针头插入肿块中。然后，仅回抽活塞一次（如图3），并在保持负压，且针头不离开肿块的情况下进行转向。取出针头前应释放负压，这是因为在针头离开肿块时，保持的压力会将样本压入注射器针筒。从肿块中取出针头后，必须从注射器上拿下。向注射器中充入空气，然后重新连接针头，以便将样品排出到干净的载玻片上。
具有高度剥脱性的组织以及血管组织（如淋巴结、圆形和上皮细胞肿瘤）通常可以使用非抽吸操作成功取样；因此，应首先尝试非抽吸操作。仅在非抽吸操作无法剥落细胞的情况下，可尝试采取抽吸操作。作者认为，梭形细胞病变在非抽吸操作中可能存在剥脱性不佳的问题，需要通过抽吸操作获得足够的样本。
图3：使用抽吸操作对这只杂交边境牧羊犬右前肢（肘部远端）的硬质皮肤肿块进行细针活检：首先将连接到空注射器的针尖插入病灶，随后将活塞回抽一次（箭头方向）来制造负压。在保持负压的情况下，转动针尖朝向以获得样本。
02
针头/注射器尺寸错误
一般情况下，可使用22-25G针头进行细针活检采样，针头大小应取决于要抽吸组织的软硬程度。较软的组织需使用较细的针头（例如23-25G）。小于25G的针头容易增加细胞破裂和变形的风险。较坚固的组织需使用较粗针头：以22G为理想。粗于22G的针头通常会直接将整个组织核心吸出，导致无法制成适合镜检的单层细胞。粗针头还会使血液污染样本的风险上升。
非抽吸操作中，注射器尺寸不是重点，因为它只用于将样本向载玻片快速排出。在抽吸操作中，与选择针头尺寸一样，应根据组织的软硬程度选择注射器尺寸。较小的注射器（3mL）适用于较软的组织（如淋巴结等），这是因为样本采集所需的负压最小。坚硬一点的组织需通过增加负压收集足量的细胞。
在不确定的情况下，使用带23G针头的12mL注射器通常安全可行。
03
定位错误
采样成功率取决于针尖穿刺位置的准确性。常见的定位错误包括采样位置错误（即针头未在病变部位，而在非代表性区域采样，如皮下、结节周围脂肪处等）；采样针穿刺过浅（即针尖与病变部位几乎没有接触），由此采样细胞质量不佳；以及针头转向次数与程度不足：转向小于4次时，产生不具有诊断意义样本的可能性增加。
04
涂片技术不当
玻片覆盖法（也称为压片法）是细针活检样本首选制备方法。此方法以在不损伤细胞的情况下获得单层的细胞薄膜（即单层细胞）为目的。制备过程所施加的压力须保持在最小程度，甚至趋近于无，因为过度用力按压载玻片会导致细胞破裂（如图4）。首先，将样本排出在干净载玻片的一端，为样本之后的展开留出空间：此载玻片称为样本片。随后，在手指不施加任何压力的情况下将推片与样本片平行放置，或垂直盖在样本片上，仅通过推片的重量“挤压”样品。最后，水平方向推动上方推片，使其在样本片上滑动直至两个载玻片分离。一个常见的错误是将两片载玻片垂直分开，由此导致的吸力会使细胞破裂。
用于细胞学准备的载玻片（包括样本片和推片）不能通过加热固定或使用福尔马林固定。压片制备完成后，应通过快速摇动玻片或将玻片放在风扇进行风干。风干后，可将未染色的样本直接提交至参考实验室，由病理学家进行评估；也可染色后直接于院内进行观察检测。
图4：图为一个不具有诊断意义的样本，来自于淋巴结的细针活检。涂片中几乎所有细胞均出现破裂，仅有一个白线圈出的中性粒细胞的细胞核结构完好。图中还可见众多无细胞质包裹的细胞核（即裸核，黑色箭头处），同样可见的还有线状的核质（虚线箭头处），以及零碎的红细胞（弯箭头处）。星号处的大块空白区域为脂肪（此情况下大概率为皮下或肿块周围脂肪），这类情况在细胞学样本中十分常见。改良瑞氏染色，600倍放大。
05
运输操作不当
运输/装运过程中，如何正确保护玻片是重中之重。由于玻片易碎（如图5），使用硬纸板和软塑料壳时，需增加额外保护措施（如气泡纸等）。硬塑料盒或聚苯乙烯泡沫盒相对理想（如图6）。未染色的玻片应与含有福尔马林的样本分开包装。即使载玻片单独包裹，福尔马林的挥发物也会穿透包装，对细胞学样本制备产生有害影响，导致样本失去诊断意义。
图5：由于玻片包裹保护不足，运输过程中玻片产生破损
图6: 可用于运输玻片的玻片架。硬塑料盒和聚苯乙烯泡沫容器（实线箭头）具有足够的保护性，无需额外包装即可运输幻灯片。纸板和软塑料外壳（虚线箭头）在运输过程中需要额外保护。
结论
相关病史和患宠的临床表现十分关键，能够给病理检验师提供疾病的来龙去脉。因此，不仅需要详细描述病变的位置、宏观形态、采样方法；每张装运玻片上还应清楚标识采样的时间，以及简明临床病史（包括特征）等。与提交一张涂片相比，提交多张玻片可大大增加报告的有效性。
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