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乳腺腺肌上皮瘤 (AME) 是一种罕见的具有上皮和肌上皮细胞双重分化的肿瘤，其特征是具有内层导管细胞组成的小腺腔，和不同程度体积增大、明显可见的腔外周肌上皮细胞增生[1]。
乳腺腺肌上皮瘤的组织学形态呈现多样性，经常造成与其他一些良恶性乳腺肿瘤的鉴别困难[2,3]，所以，在组织形态学观察的基础上，加以免疫组织化学染色证实上皮-肌上皮双相性结构模式的存在，是确立病理诊断的一个重要手段。
为了证实腺肌上皮肿瘤中上皮细胞成分的存在，可以选用经典的上皮标志物，包括EMA、低分子量CKS（如CK7和8）等。相比之下，肌上皮标记物就有更多选择。一组针对肌纤维丝染色的抗体被认为在肌上皮细胞(MEC)标记上具有较高的特异性，包括：平滑肌肌动蛋白（SMA）、调宁蛋白（calponin）、平滑肌肌球蛋白重链（SMMHC）和CD10等。P63/P40、S100、Maspin和podoplanin（D2-40）等也常用作为肌上皮的标记物，其中p63作为一种核染色标记物，在大多数情况下表现稳定可靠。另外，高分子量细胞角蛋白（HMW CKS）的抗体（如：CK14，CK5/6）也可用于证明MEC。甚至，许多用于其他目的的免疫标记物也可能优先标记MECs（如，SOX10）[3,4]。实际工作中一般会采用一种以上的MEC标记物的组合，例如：一项平滑肌细胞分化标记物（细胞浆标记）加上p63（核标记阳性物），可以达到最经济和最可靠的效果[4]。
在本病例的诊断过程中，原单位采用CK7(+)和EMA(+)证实了肿瘤组织中腺上皮的存在，同时，根据CK5/6(+),P40(弱+)和P63(弱+)证实有肌上皮的增生。但是，应该注意到，本病例所选用的其他几种肌上皮标记物，如：CD10(-)，Calponin(-)，S-100(-)呈现为阴性反应。在既往文献中也提到，腺肌上皮瘤出现一些肌上皮标记物的表达缺失/不理想的情况并不罕见[3]。遇此情况，一般要求对HE染色切片组织形态学进行复习和更为仔细的确认，在可能的情况下，还可以考虑增加其他更多的肌上皮标记物染色来进一步验证。
其他一些乳腺肿瘤也可以突出表现为“肌上皮标志物的阳性”或“具有肌上皮与腺上皮双向性表达模式”。例如：罕见的乳腺涎腺型肿瘤（多形性腺瘤、腺样囊性癌，等）和低级别腺鳞癌等也具有双相性分化特征；在基因表达谱层面的一组基底细胞样乳腺癌（如：高级别梭形化生性细胞癌、高级别三阴性乳腺癌，等）可能代表了肿瘤的肌上皮方向分化，可以表达高分子角蛋白和P63；一些良性肿瘤（如：导管内乳头状瘤）基础上可以伴有显著的肌上皮增生[3]。这些疾病均应注意与腺肌上皮瘤进行鉴别。
根据AME的生物学行为不同，第5版WHO乳腺肿瘤分类将其分为AME和恶性AME两大类。恶性腺肌上皮瘤 (M-AME) 指伴有癌的腺肌上皮瘤 (AME)，其中恶性肿瘤可能源自肿瘤中的管腔上皮或肌上皮成分，或同时发生两种细胞的恶变[1]。Rakha E等[2]提出恶性腺肌上皮瘤(M-AME)的亚分类标准，进一步将M-AME可分为3种变异型，包括原位M-AME(M-AME in situ)，浸润性M-AME（M-AME invasive）和AME伴浸润性癌(AME with invasive carcinoma)。
AME良恶性诊断的标准还不完全统一[2]，在本病例的诊断中，原单位根据肿瘤具有“浸润性生长”和“细胞异型性”的特点，将其归类为“生物学行为低度恶性”。在文献[1,2]中，AME良恶性的判断常采用（类似于叶状肿瘤的）综合性标准，包括：上皮或肌上皮成分过度生长，细胞非典型性，核分裂活性增加＞3/10HPF，伴有浸润性生长，局灶性肿瘤坏死，等。如果AME具有其中的部分但不是全部恶性特征，则可归类为非典型AME（atypical AMEs）或交界性AME(borderline AME)。然而，这些判断指征的实际临床应用仍具有相当的挑战性，特别是我们还不清楚不同组织学项目对于AME的实际生物学行为的判断是否可能存在不同的权重差异，更多病例（尤其是长期临床随访数据）的积累将可能提供更多信息。
主要参考文献：
[1] WHO Classification of Tumours Editorial
Board. Breast tumours. Lyon (France): International Agency for Research on
Cancer; 2019. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 2).
[2] Rakha E, Tan PH, Ellis I, Quinn C.
Adenomyoepithelioma of the breast: a proposal for classification.
Histopathology. 2021 Oct;79(4):465-479.
[3]Foschini MP, Nishimura R, Fabbri VP, et al.
Breast lesions with myoepithelial phenotype. Histopathology. 2023
Jan;82(1):53-69.
