诸位无恙,我是白发渔樵。
上周六东汉末年最新的问诊单发布,这周天使直播讲东汉末年问诊单每个问题背后隐藏的条文、药证方证,我戏称这个直播就是问诊单发布会。细心的小伙伴应该已经注意到东汉末年的问诊单最新版本号是3.141592,这是圆周率的前几位,寓意着它不断趋近于完美。
天使直播内容的文字版应该会整理出来发到公众号上,我则从另一个角度出发,纵观问诊单从最初衍化至今,捋一捋版本之间的变化。
首先,东汉末年的问诊单的出现是基于一条假设,我称之为伤寒论第一定律,也叫生命惯性率,即“人只要符合中医的健康标准,就不会死”,当然自然老死的不在此列,我自己没那么高屋建瓴的中医阅历,这个假设源头是倪海厦,具体可以看我的文章:
《伤寒论》第一定律
那么基于这个假设的推论是,但凡遇到病人,就应该把他们治回到中医的健康标准中,于是就衍生出两个问题,第一中医的健康标准是什么,第二怎么用药把不正常的治到正常。
我的回答是用问诊单中的吃喝拉撒睡等框住中医健康标准,用伤寒论中的药证方证形成具体的提问,于是就有了第一个版本。
一、版本3.141, 发布日期 2020年3月8日
基本: 性别 年龄 身高 体重
主诉: 想解决什么问题?请说症状。
全部: 除了以上症状,全身上下全部问题都说下。
吃: 胃口怎么样?一天吃几顿?吃饭以外会不会容易饿?吃完饭会不会胃胀?
喝: 每天大概喝多少水?比如500毫升,2000毫升,或者不爱喝水。喉咙干燥么?舌头干燥么?有没有痰?
拉: 每天都有大便么?几天一次还是一天几次?大便成形么?干燥么?
撒: 小便是否正常?
睡: 能否一觉到天亮?有没有起夜,多梦,难以入睡?白天会不会嗜睡?
外: 是否怕冷怕风?会不会容易出汗?
内: 喜欢吃冷的还是热的,吃冷的会不会不舒服?手脚是冷的还是热的?
女: 月经是否正常?不正常请描述。白带多不多?
药: 有没有在吃什么西药?或者其它中药。
3.141版本解释:
我翻了一下,没有找到3.14的版本,这个就是最早的版本了。
在基本中,性别和年龄不必多说。体重和用药的药量相关,伤寒论中用药偶然有“强人”、“羸人”的区别,儿童的用量肯定无法和成年人相同。具体120斤以上可以按5g/两,90斤左右的3g/两,30斤以下的1g/两。有了体重,再有身高后大约可以判断这个人的胖瘦。
主诉和全部是病人最关心的问题和已经注意到的问题,问诊单中不会去问病人有没有痛有没有痒,这种病人会自己主动说出来的症状都算在主诉和全部里。
在吃中,当时已经知道胃口小是的人参证,容易饿是黄连证,所以问了饭量胃口的问题。之后发现生姜也能提升胃口,吴茱萸证也有机会让病人晚上很饿,还有有淤血的病人也会容易饿。另外听黄煌说吃完饭胃胀是某个汤证,所以也写了下来,但其实好像不是。
在喝中,已经知道了一些治疗口渴的药,比如石膏、泽泻、栝蒌根,并且知道的半夏一般不口渴,所以问了喝水量。之后发现猪苓证也可以口渴,乌梅丸、小建中也可以口渴,干姜也能不喝水。舌头干燥是知母证,喉咙干燥是干姜证,有痰也认为是干姜证。现在认为咽干有痰是心胸缺少津液的表现,舌燥是里缺少津液的表现。
在拉中,几天一次大便被认为是干姜证,便溏被认为是向下排异,有用茯苓顺势而解或者葛根阻断下解的机会,当时觉得大便干燥可能就是用大黄的机会。现在认为大便干燥是里缺少津液。
在撒中,因为仲景经常来一句小便不利,所以只能问病人小便是否正常,具体怎么算正常当时还不清楚。
在睡中,一觉到天亮是最好的状态,如果有起夜当时听说是肾气丸证,多梦认为是大枣证,难以入睡也认为是大枣证或者黄芩黄连证。白天嗜睡则可能是少阴病。
在外中,有怕冷怕风则认为有表证,有出汗则认为有桂枝证。
在内中,不吃冷的或者吃冷的不舒服比如拉肚子等被认为是吴茱萸证,手脚冷则是“四逆”证,手脚热则是黄芩证。
在女中,问月经和白带是常规提问,具体怎么治没有概念。
在药中,如果有吃某些西药会隐藏掉症状,所以需要问清楚。如果之前有吃过某些中药无效,则可以排除一些可能。
二、版本3.1415 发布日期 2020年7月28日
基本: 性别 年龄 身高 体重
主诉: 想解决什么问题?请说症状。
全部: 除了以上症状,全身上下全部问题都说下。
吃: 胃口怎么样,能吃几两饭?一天吃几顿?吃饭以外会不会容易饿?吃完饭会不会胃胀?不吃会不会饿得头晕眼花?
喝: 每天大概喝多少水?比如500毫升,2000毫升,要是不喝2000毫升,会不会口干?或者不爱喝水。喉咙干燥么?舌头干燥么?嘴唇干燥么?有没有痰?
拉: 每天都有大便么?几天一次还是一天几次?大便成形么?干燥么?还是先干后稀?有拉不尽感觉么?
撒: 小便是一天大约几次?晚上睡觉起夜几次?有小便急忍不了么?有小便后尿不尽么?有喝完水很快就想尿么?有遗尿吗?
睡: 每天几点睡觉?能否一觉到天亮?有没有多梦,难以入睡,容易惊醒?或者半夜或者3点醒来?白天会不会嗜睡或者喜欢躺着懒得动?
外: 是否怕冷怕风?身体头手足会不会容易出汗?运动后或者睡觉时或者吃饭时会不会出汗?
内: 喜欢吃冷的还是热的,吃冷的会不会不舒服?手脚是冷的还是热的?
腹: 请你用手分别按压以下位置,1.两侧肋下,2.胃,3.肚脐上下左右,4.小腹。是否有痛等不舒服,或者硬。5.小腿是否按着有凹陷缓起?6腰脊柱或者关节骨头是否有压痛?
女: 月经是否正常?月经间隔是几天?25天,30天,35天?月经持续几天?3天,5天,7天?量多量少,颜色深浅,是否有结块?白带多不多?
药: 有没有在吃什么西药?或者其它中药。
3.1415版本解释:
基本、内、药三个部分提问没有变化,新增了腹的提问。
主诉中强调了描述症状,是因为有病人把一堆西医病名拿出来。
在吃中,不吃会饿得头晕眼花是有淤血,可以用抵当汤。
在喝中,发现了有些人是习惯性喝水,不喝水也不会觉得口干,这种就不一定按口渴去治。另外增加了嘴唇干,是温经汤证,现在认为是丹皮证。
在拉中,发现理中汤治好过先干后稀,拉不尽可能是大黄证,或者属于里急。
在撒中,认为一天小便三四次是正常。晚上小便急忍不了起夜,可能是附子证,用桂枝附子汤治的效果不错。尿不尽,喝完水很快就尿是肾气丸证,遗尿是麻黄证或者甘草干姜汤证。
在睡中,有些人很晚睡觉也觉得自己正常,容易惊醒认为是龙骨牡蛎证,半夜1到3点醒来认为是乌梅丸证,白天懒得动是适卧,可能是柴胡证。
在外中,增加了出汗的部位,因为有些条文是但头汗出,比如柴胡桂枝干姜汤、栀子豉汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等,有些是手足汗出,比如大承气汤等。现在增加了桂枝加黄芪汤上半身汗出,妇人产后容易但头汗出等。当时天使认为运动后出汗是桂枝证,吃饭睡觉出汗也认为是桂枝证。现在认为吃饭和睡觉时候出汗是桂枝加黄芪证。
在腹中,两侧肋下按痛是柴胡证,是人参证。胃按痛是黄连证,胃按着硬是心下痞硬,肚脐左侧下侧按痛可能是淤血,小腹按痛是淤血。小腿按着有凹陷缓起是麻黄或者白术证,腰脊柱或者关节骨头有压痛是附子证。
在女中,发现乌梅丸有拉长两次月经间隔的作用,月经持续3到5天正常,月经量和颜色看是否有水证,血块看淤血。
三、版本3.14159 发布日期 2021年8月16日
基本: 性别 年龄 身高 体重
主诉: 想解决什么问题?请说最近的症状。
全部: 除了以上症状,全身上下全部问题都说下。
吃: 能吃几两饭?一天吃几顿?喜欢吃凉的还是热的?吃凉的之后会不会不舒服?会不会容易饿?饿的时候会不会心慌或头晕眼花?胃有没有不舒服,比如胃胀、烧心等?
喝: 每天大概喝多少水,比如500毫升、2000毫升还是想不起喝水?不喝水是否会口干?喉咙干燥吗?舌头干燥吗?嘴唇干燥吗?有没有痰?有没有口腔溃疡?有没有口臭?口水多不多?
拉: 大便频率,是几天一次还是一天几次?大便干湿度,是成型、偏干、偏稀还是先干后稀?大便颜色,是黄色还是黑色?有没有拉不尽感觉?是否有痔疮?有没有腹痛腹胀?
撒: 小便一天大约几次?有尿急忍不了吗?有喝完水很快就想尿吗?有遗尿吗?小便颜色是清的还是黄的?小腹有没有胀或痛?
睡: 每天几点睡觉?会不会难以入睡?能否一觉到天亮?有没有多梦?夜尿几次?半夜几点醒来?是否会惊醒?白天有没有嗜睡或者喜欢躺平懒得动?
汗: 有没有容易出汗?哪个部位容易出汗,身体、头还是手脚?什么时候容易出汗,睡觉时或吃饭时或某个时间段?
身: 怕冷吗?有没有怕风吹的部位?手脚是冷的还是热的?是否容易劳累疲倦?身上有没有发黄的部位,比如脸或手?
心: 心烦吗?容易发脾气吗?心情低落吗?悲伤想哭吗?容易受到惊吓吗?
按: 请你用手分别按压以下位置,1.两侧肋下,2.胃,3.肚脐上下左右,4.小腹。是否有痛等不舒服,或者硬。5.小腿是否按着有凹陷缓起?6腰脊柱或者关节骨头是否有压痛?
女: 两次月经间隔几天?每次月经持续几天?月经量多量少、颜色深浅、是否有结块?白带多少、是否有异味?月经前后是否有乳房胀或乳头压痛?
医: 有在做什么治疗吗?有没有在吃什么西药或者其它中药?之前动过什么手术?
舌: 发一张舌照过来。
3.14159版本解释:
基本、主诉、全部三个部分没有变化,把腹改成了按,把药改成了医,去掉了内外,增加了汗、身、心、舌。
同时把吃关联胃,喝关联口腔,拉关联腹部和肛门,撒关联小腹。
在吃中,把吃凉的移到了这里,去掉了吃饭后胃胀,因为不确定是什么证。直接有胃胀,是茯苓白术证。烧心是吴茱萸或者栀子豉汤证。
在喝中,口腔溃疡可能是甘草泻心汤证,口臭可能是泻心汤证也可以是吴茱萸证,口水多不多是吐涎沫或者喜唾,有吴茱萸汤、甘草干姜、理中汤、五苓散、小青龙等多个方证。
在拉中,大便颜色黑也许有血,痔疮可能是甘草泻心汤证或者升麻鳖甲汤证,腹痛腹胀是芍药或大黄或厚朴证,腹胀也可能是葛根证或者淤血证。
在撒中,小便颜色是黄的可以是小便不利,小腹有胀可以是淤血或者小青龙证,小腹痛是大黄证。
在汗中,去掉了运动后出汗,增加了某个时间段,定时出汗桂枝汤证。
在身中,区别了怕冷和怕风,一般怕冷是整体,怕风可以是某个部位。容易劳累疲倦可能是虚劳。身上有发黄的部位,比如脸或手,可能是黄疸或者虚劳。
在心中,心烦容易发脾气可以是五苓散、甘草干姜、吴茱萸汤证等,心情低落悲伤想哭可以是甘草小麦大枣汤证或流失津液太多,容易受到惊吓是龙骨牡蛎证。
在女中,白带异味是黄连证,月经前后乳房胀痛或乳头按痛可能是柴胡证或者柴胡桂枝干姜汤证。
医:之前做过手术的话,人体可能比较虚弱,有虚劳的可能。
舌:舌尖红黄连证,舌质紫是麻黄或者吴茱萸证,舌面裂纹吴茱萸证,舌苔厚腻白术证。
四、版本3.141592 发布日期 2023年10月21日
3.141592版本解释:
发现有些病人看到问诊单那么多问题就不耐烦回答,完全没有认识到问诊单的重要性,于是在开头加了一句“中医的问诊单相当于西医的各种仪器检查”。
基本、主诉、全部、睡四个部分没变化,按分成了按和腹,医分成了医和史。拉撒中去掉了腹痛和小腹痛,因为病人主诉会说或在腹诊中说出。
因为有些人填写的不规范,所以在问诊单后面还附带了一个填写的范例。原本我在范例中舌填的是略,没想到当天天使就反馈,有三个人给的问诊单在舌的地方也填写了略,只好改成了“舌面照和舌底照已经发您微信上了。”。
在吃中,去掉了一天吃几顿,没用。增加了最近吃冰凉的,吴茱萸证。增加吃完胃不舒服,心下痞。
在喝中,喝水胀可能是水淤,即茯苓或白术证。口干不想喝水可以是湿痹也可能是淤血。
在汗中,黄汗或者汗粘衣是黄芪证。
在身中,因为有些人冬天手脚冰冷,所以问四季手脚凉。手脚热被认为可能是主诉去掉了。一动起来就容易喘,认为是虚劳。身上脸上手上有硬皮、疮疤,是肌肤甲错和疮家的表现,属于黄芪证。淤青和红斑可以是升麻鳖甲汤证,淤青也可以是桂枝茯苓丸证。
在心中,喜欢叹气是陷入阴证。
在按中,耳朵前后有按痛是柴胡证或者人参证。
在女中,去掉了月经持续时间,认为不正常会主诉。有流产可能是温经汤证。
在史中,有携带病毒史或者疫苗史,可能是升麻鳖甲汤证。有喝酒史会有吴茱萸汤证。
在舌中,发现升麻鳖甲对某些舌底淤血有明显作用。
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